Caso clinico patologia

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UCIPed CHLN – HOSPITAL DE SANTA MARIA – FACULDADE DE MEDICINA DE LISBOA

Cadeira de Pediatria II
18 de Dezembro de 2009

Docente: Dra. Marisa Vieira

Ana Catarina Franco; André Caetano; André Rodrigues; Christina Soares; Fernando Pereira; João Almeida; Maria Palma; Nina Fernandes; Ricardo Damaso; Rui Cerejo

CASO CLÍNICO
ANAMNESE
Identificação Beatriz, sexo feminino, 3 anos,caucasiana Data de Internamento 21 de Novembro de 2009 Motivo de internamento Choque Séptico Antecedentes Pessoais Irrelevantes; PNV actualizado com 4 doses Pn7

CASO CLÍNICO
História da Doença Actual
1 dia antes do internamento: • Inicia quadro de vómitos e febre (não quantificada) Dia do internamento (manhã): • SU do Centro Hospitalar Caldas da Rainha:
Vómitos, febre e dor no ombro.

• Ao E.O.:Petéquias no pescoço; Febre; Palidez da pele e mucosas; Taquicardia

Acesso vascular Ceftriaxone 2 bólus de soro fisiológico 1 bólus NaCl 3% Melhoria de taquicárdia

Intubação Endotraqueal (Vecurónio e Tiopental), SNG.
Bradicárdia (60 bpm) Hipotensão arterial

CASO CLÍNICO
História da Doença Actual
Transferida para UCIPed CHLN – HSM
• Ao E.O.:

Taquicárdia (190 bpm) PA imensurávelPalidez da pele e mucosas Aumento do tempo de reperfusão capilar (7 seg) Extremidades frias e pálidas SatO2 imensuráveis Fraca expansão torácica Fuga audível Febre (38ºC) Epistáxis Petéquias e sufusões hemorrágicas generalizadas Prostração Pupilas isocóricas e isoreactivas Reactiva à dor e manipulação

CASO CLÍNICO
Exames complementares de diagnóstico: Avaliação analítica:
D1 13:36 Hb (g/dL) GB(/L) Plaquetas (/L) TP (s) aPTT (s) Fibrinogénio (mg/dL) D-Dímeros (ug/mL) PCR (mg/dL) Ureia (mg/dL) Creatinina (mg/dL) Sódio (mEq/L) Potássio (mEq/L) pH Bicarbonato (mmol/L) Lactatos (mg/dL) 12,3 1,46x109 38x109 29,7 87,6 67 29,79 4,8 49 1,6 146 4,2 7,023 12,9 58

CASO CLÍNICO
Actuação: Respiratório pH 7.023 PaCO2 72,3 mmHg PaO2 32,2 mmHg

Mudou-se TET para 5.0 Ajustou-se VentilaçãoMecânica FiO2 a 100% Insuficiência Respiratória Global

CASO CLÍNICO
Exames complementares de diagnóstico: Cardiovascular

CASO CLÍNICO
Actuação: Cardiovascular Bólus de SF Plasma Concentrado eritrocitário Plaquetas + Aminas:
- Dopamina (15 ug/Kg/min) - Noradrenalina (0,30 ug/Kg/min) - Milrinona (0,73 ug/Kg/min)

Falência Cardíaca

Total: 4146mL (24h)

TRC 4-5 seg MAP invasiva > 50 mmHg CASO CLÍNICO
Actuação: Hidroelectrolítico Anasarca Oligúria nas primeiras 4h – 20 mL de urina Cr 1,6mg/dL Ureia 61mg/dL Fósforo 8,3mg/dL Insuficiência Renal Perfusão de furosemida Iniciou hemodiafiltração veno-venosa contínua

CASO CLÍNICO
Actuação: Metabólico BM 41 Insuficiência Suprarrenal

Hidrocortisona em bólus + perfusão
Cortisol sérico = 13ug/dL

Acidose metabólica

pH 7.023,HCO3 12,9 mmol/L Bicarbonato de Sódio

Ligeira melhoria após melhoria da perfusão mas HCO340ºC) • Agravamento da função cardíaca; • Necessidade de administração de fluidos • Agravamento da anasarca • Oligoanúria • Convulsão generalizada • Hemorragia conjuntival bilateral activa; • Aumento das sufusões hemorrágicas em tamanho e número

Isolado Agente – Neisseria meningitidis tipo B

CASOCLÍNICO
Evolução (D6)
Paragem cardio-respiratória em Fibrilhação Ventricular

Desfibrilhação

Taquicardia Ventricular sem pulso palpável

Desfibrilhação

CASO CLÍNICO
Evolução
D8 Reaparecimento de febre (38ºC) Vancomicina Isolamento de Enterococcus faecalis na pele

D12

Extubação electiva sem intercorrências Parou Ceftriaxone Picos febris Inicia Meropenem

D13

Polipneia etiragem moderada Suspende Milrinona

Reintubada

D14

Suspende Noradrenalina

CASO CLÍNICO
Evolução
Febre D15 PCR a subir

Inicia Anfotericina B

Agravamento lesões isquémicas dos membros

D18

Extubação com sucesso

D19

Picos febris de 39,5ºC

Inicia Linezolide

CASO CLÍNICO
Evolução
Amputação membros inferiores D20 Suspende Dopamina

D24

Amputação membro...
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