Auditoria de prontuarios

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Auditoria de prontuário do cliente: aspectos
quantitativos, qualitativos, éticos e legais.
Prontuário eletrônico: novos conceitos,
forma de atuação, vantagens e desvantagens.



Para auditoria, o prontuário do cliente é a principal fonte de dados, que reflete
a assistência prestada ao cliente, com aplicabilidade científica, jurídica e
educacional. É preciso que os registros sejamclaros, precisos e informativos,
fazendo-se necessária a atuação do enfermeiro auditor na análise,
identificando os pontos para correção.



A auditoria é um sistema de revisão e controle, para informar a administração
sobre a eficiência e eficácia dos programas em desenvolvimento. Sua função
não é somente indicar as falhas e os problemas, mas também, apontar
sugestões e soluções, assumindo,portanto, um caráter eminentemente
educacional.



É nítida a importância da atuação do enfermeiro auditor na análise de contas
hospitalares, área em franca expansão, visto as necessidades econômicas atuais
e a sua habilitação para tal função, não perdendo a essência de sua formação,
que em auditoria é a avaliação qualitativa do atendimento ao cliente,
realizando análise crítica dosprontuários, seu principal instrumento de
trabalho.

Existem dois tipos de auditoria:


A auditoria retrospectiva é feita após a alta do paciente e
utiliza o prontuário para avaliação.



A auditoria operacional ou recorrente é feita enquanto o
paciente está hospitalizado ou em atendimento ambulatorial.

A auditoria pode ser classificada quanto:

a forma de intervenção (interna eexterna); ao tempo (contínua
e periódica); a natureza (normal e específica) e ao limite (total
e parcial)

Histórico e evolução dos prontuários:

Os prontuários têm sua existência há mais
de 2000 anos, no Antigo Egito. No entanto
encontra-se em vigorosa discussão atual, o
conteúdo e importância desse instrumento
de comunicação.


HIPÓCRATES: SINAIS E SINTOMAS, ORIENTAÇÃO
TEMPORAL,CENTRADO NA HISTÓRIA DO PACIENTE;



SÉCULO XIX: OBSERVAÇÃO MÉDICA (AUSCULTA, EXAME
FÍSICO);



1907: CONCEITO DE REGISTRO INDIVIDUAL PARA CADA
PACIENTE: MISTURA DE OBSERVAÇÕES, INTERPRETAÇÕES,
TRATAMENTOS E RESULTADOS.

O prontuário do paciente é importante veículo de
comunicação no meio hospitalar quanto na saúde
publica. Este pode ser definido :

“como conjunto de documentospadronizados e
organizados onde são
registrados as ações prestadas ao cliente durante
sua internação hospitalar ou atendimento
ambulatorial.”



Nele são encontradas anotações e informações de todos os
componentes da equipe multiprofissional, dispostas em
ordem cronológica.



As anotações contidas no prontuário possibilitam e facilitam
as decisões e condutas no que diz respeitoà assistência ao
cliente ;



Auxilia também os setores administrativos, como o
faturamento, planejamento e custos ;



Fornece dados para investigações e estatísticas;



Instrumento para educação profissional e suporte legal
quando questionamentos jurídicos e/ou processuais são
feitos acerca de condutas multiprofissionais .

PRONTUÁRIO DE PAPEL
Aquele formado pela junçãodos impressos específicos preenchidos no
decorrer da internação do paciente .

Vantagens:
Facilidade no manuseio; maior liberdade na forma de
escrever,
facilidade de transporte,
não exige treinamento de pessoal,
nunca está fora do ar.
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-

Desvantagens:
Ilegibilidade e preenchimento incompleto,
dificuldade de acesso, fragilidade do papel,
dificuldade de busca e necessidade detranscrição para
pesquisa,
somente pode estar em um lugar,
multiplicidade de pasta e critérios de arquivamento.

PRONTUÁRIO ELETRÔNICO (PEP)

O PEP permite o compartilhamento de
informações entre diferentes profissionais de
saúde, como base legal para as ações médicas,
fonte de pesquisas clínicas, estudos
epidemiológicos, avaliações da qualidade do
cuidado do paciente, vigilância a...
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