anexo i

MINISTÉRIO DA SAÚDE
CADASTRO DO ÓRGÃO OU ENTIDADE E DO DIRIGENTE – ANEXO I

I – Identificação do Proponente ou Interveniente
1 – CNPJ: 010679660001-09
2 – Denominação conforme contido no Cartão do CNPJ
Prefeitura Municipal de Ponte Alta do Bom Jesus
3 – Exercício
2013
4 – Endereço: Rua principal
5 – EA: 2
6 – Tipo: 1
7 – Município: Ponte Alta do Bom Jesus
8 – Caixa Postal
9 – CEP: 77315-000
10 – UF: To
11 – DDD: 63
12 – Fone: 3659-1317
13 – FAX: [phone]
14 – E-mail:[e-mail]
15 – Unidade Gestora
16 – Nº do Registro no Cnes
17 – Cnas – Registro/Data

II – Identificação do Dirigente do Proponente ou do Interveniente
18 – Nome Completo:
19 – CPF :
20 – Cargo ou Função

21 – Data da Posse

22 – Nº do RG

23 – Órgão Expedidor

24 – Data

25 – Endereço Residencial Completo:
26 – Município:
27 – CEP:77315-000
28 – UF: To
29 – Fone Residencial:
30 – E-mail:
31 – População do Município segundo o último censo do IBGE
Quantidade/Ano do Censo
4.544/2010.

III – Identificação do governador (se Estado) ou do prefeito (se Município)
32 – Nome Completo: José Luciano Azevedo Carlos
33 – CPF: 644.227.981-20
34 – Cargo ou Função:
Prefeito
35 – Data da Posse:01/01/2013
36 – Nº do RG
35141
37 – Órgão Expedidor
SSP-TO
38 – Data
28/08/1989
39 – Endereço Oficial: Avenida Brasil
40 – Município: Ponte Alta do Bom Jesus
41 – CEP: 77315-000
42 – UF: TO
43 – Fone Oficial:63 3659-1317
44 – E-mail:[e-mail]

IV – Autenticação
Data: 25/09/2013
Nome do Dirigente ou do Representante Legal
José Luciano Azevedo Carlos
Assinatura do Dirigente ou do Representante Legal

Anexo I - Descrição Sumária - Instruções de preenchimento
Campo 3 – Exercício: Ano correspondente ao cadastro.
Campos 4, 7 a 10 – Endereço; Município; Caixa Postal; CEP e UF: Endereço; Município; caixa postal; código de endereçamento postal correspondente ao endereço da sede do órgão ou entidade e a sigla da