ANAMNESE INFANTIL

A N A M N E S E
Data:_____/_____/_____
I. IDENTIFICAÇÃO
Nome da criança

Idade

Escola

Série

Endereço

Telefone

Nome do Pai

Profissão

Escolaridade

Nome da Mãe

Profissão

Escolaridade

II. ANTECEDENTES PESSOAIS

1. CONCEPÇÃO
Desejada

Planejada

Aconteceu

Posição na ordem de gestação

Aborto

Quantos filhos

2. GESTAÇÃO
Como foi a gravidez

Fez Pré-Natal

Doenças durante a gestação

3. CONDIÇÕES DE NASCIMENTO
4.
Local

Normal ou Cesárea

Precisou de oxigênio

Ficou na incubadora

4.DESENVOLVIMENTO

A. SONO
Dorme bem

Fala ou anda dormindo

Dorme com quem

Vai para a cama com os pais

B. ALIMENTAÇÃO
Come bem

Horário

Come sozinho

C. DESENVOLVIMENTO PSICO-MOTOR
Sentou

Engatinhou

Andou

Primeiras palavras

Fala errado

Controle dos esfíncteres

Gagueja

D. MANIPULAÇÃO
Chupeta

Chupa dedo

Rói unhas

Algum tique

E. JÁ FOI SUBMETIDO A ALGUMA AVALIAÇÃO?
( ) Otorrinolaringológica
( ) Oftalmológica
( ) Fonoaudiologia
( ) Neurológica
( ) Psicológica
( ) Psicomotora
( ) Ortopédica

No caso de ter feito ou estar fazendo tratamento, informar nome e telefone(s) do(s) profissional(is):______________________________________________________________________________________________________________________________________________

F. ESCOLARIDADE
Vai bem na escola

Gosta de estudar

Gosta da professora

Quem ajuda nas dificuldades e nas tarefas

Dificuldades em Matemática

Dificuldades em leitura

Dificuldades na leitura

Dificuldades na escrita

É inquieto