Anamnese Infantil

DADOS PESSOAIS

Nome: _______________________________________________ Idade: ____________
Data de nascimento: __/__/__ sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino Nacionalidade: _________________ Naturalidade: _______________ UF: ________
Endereço: ________________________ Numero: ______ Bairro: _____________________
Profissão: _________________________________ Estado Civil: _____________________
Cor: ___________________ Religião: ____________________________________________

FILIAÇÃO

Nome da Mãe: _______________________________________________________________
Profissão da Mãe: ____________________________________________________________
Escolaridade da Mãe: _________________________________________________________
Nome do Pai: _______________________________________________________________
Profissão do Pai: ____________________________________________________________
Escolaridade do Pai: __________________________________________________________
Carga Horaria de serviço dos pais: Mãe: ___________ Pai: ______________

Mora com os pais? ( ) SIM ( ) NÃO
Com quem vive? _____________________________________________________________
Renda Familiar: ______________________________________________________________

Foi por vontade própria que me procurou? ( ) SIM ( ) NÃO
Tem algum tipo de encaminhamento? ( ) SIM ( ) NÃO
(Se não ) Qual motivo de ter me procurado? _______________________________________
Quem que te falou que você tem determinada patologia? _____________________________

ANTECEDENTES CLINICOS:

Você tem algum tipo de doença? ( ) SIM ( ) NÃO Qual? ____________________________
Faz uso de algum tipo de medicamentos? ( ) SIM ( ) NÃO
Quais? _____________________________ Há quanto tempo faz uso? __________________
Qual a dosagem? ________________________
Já fico internado? ( ) SIM ( ) NÃO Qual o motivo da internação? ______________________
Fico internado por quanto