anamnese facial

Nome:

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Bairro:

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Tel/ Cel.:

Profissão:

Estado civil:

Idade:

Data nasc.:

Indicação:

Nacionalidade:

Data de hj:

QUEIXA PRINCIPAL:______________________________________________________________________

ANTECEDENTES:
( ) hipertensão ( ) patologia pulmonar ( ) gravidez atual ( ) lentes de contato
( ) hipotensão ( ) patologia cardíaca ( ) TPM ( ) diabetes
( ) hipertireoidismo ( ) patologia dentária ( ) ovário policistico ( ) ansiedade
( ) hipotireoidismo ( ) rinite alérgica ( ) patologia uterina ( ) probl. circulatório
( ) patologia cutânea ( ) uso de marcapasso ( ) osteoporose ( ) epilepsia
( ) patologia renal ( ) tumor ou câncer ( ) herpes labial ( ) probl. coluna
( ) patologia hepática ( ) constipação ( ) implante metálico ( ) gastrite/úlcera
( ) fumante ( ) etilista (bebida) ( ) sedentarismo

TRATAMENTOS RECENTES:
( ) dermatológico ( ) cirurgia plástica ( ) ginecológico ( ) endócrino
( ) outros____________________________________________________________________________________________________

COSMÉTICO EM USO ATUAL:
( ) sabonete em barra ( ) sabonete líquido ( ) loção tônica ( ) filtro solar FPS______
( ) hidratante ( ) máscaras ( ) maquiagem ( ) área dos olhos
( ) creme antiidade ( ) ácidos/clareadores_____________________________________________________

USO DE MEDICAMENTOS:
( ) anticoncepcional ( ) calmante/tranqüilizante ( ) reposição hormonal
( ) antibióticos ( ) antiinflamatório ( ) insulina/antidiabético
( ) anticonvulsivante ( ) óvulo vaginal ( ) outros___________________________________

ANTECEDENTES ALÉRGICOS:
( ) cosméticos ( )