Anamnese - afasia

ANAMNESE - AFASIA
Questionário com a Família

I- IDENTIFICAÇÃO PESSOAL
Nome:
Idade:
Endereço:
Telefone:
Nível de Instrução:
Profissão:
Nome de quem forneceu as informações:
II- DADOS SOBRE A DOENÇA
O que ocasionou o problema:
Data do início do problema:
Local onde estava:
Hospitalização?
Já teve outros problemas vasculares?
Quantos? _______________________________________ Datas:
Medicamentos que toma atualmente:
Relaxante? __________________________________ Para dormir?
Anticonvulsivos? ______________________________________ Outros?
Nome e telefone do médico que atende o paciente:

Nome e telefone do fisioterapeuta que atende o paciente:
III- DADOS SOBRE AS CONDIÇÕES FÍSICAS
O paciente tem alguma problema visual?
Usa óculos? ___________________________ Com que finalidade?
O paciente tem algum problema auditivo?
Usa prótese? ______________________________ Em que ouvido?
O paciente tem algum problema para andar?
Lado esquerdo?__________________________ Lado direito? __________________________________
Qual a sua dominância manual?
Deglute bem a comida? ________________________________ Engole logo?
IV- DADOS PESSOAIS
Nome dos familiares:
Estado civil:
Esposa / Marido:
Filho(s):
Irmão(s):
Neto(s):
Com quem mora:
Quem cuida do paciente?
Com que pessoa relaciona-se melhor na casa
Sociabilidade (associação, clubes, etc.)
Lazer preferido (esportes, coleções)
V- DADOS SOBRE A LINGUAGEM
Qual a língua materna?
Quantas línguas fala?
Hábitos anteriores de escrita:
Hábitos anteriores de leitura:
As pessoas compreendem o que fala?
Como reagem se não compreendem?
Era muito falante? E agora? _____________________________________
Utiliza os gestos?
Mostra sinais de ser consciente do seu problema de fala:

Quais os resultados?
De que maneira a família ajuda na comunicação?
VI DADOS PSICOLÓGICOS
Qual palavra descreve melhor o comportamento do paciente?
Tímido: ( ) Expansivo: ( )