Anamnese - afasia

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ANAMNESE - AFASIA
Questionário com a Família

I- IDENTIFICAÇÃO PESSOAL
Nome: 
Idade: 
Endereço: 
Telefone: 
Nível de Instrução: 
Profissão: 
Nome de quem forneceu as informações: 
II-DADOS SOBRE A DOENÇA
O que ocasionou o problema: 
Data do início do problema: 
Local onde estava: 
Hospitalização? 
Já teve outros problemas vasculares? 
Quantos?_______________________________________ Datas: 
Medicamentos que toma atualmente: 
Relaxante? __________________________________ Para dormir? 
Anticonvulsivos? ______________________________________ Outros? 
Nome e telefone domédico que atende o paciente: 

Nome e telefone do fisioterapeuta que atende o paciente: 
III- DADOS SOBRE AS CONDIÇÕES FÍSICAS
O paciente tem alguma problema visual? 
Usa óculos?___________________________ Com que finalidade?
O paciente tem algum problema auditivo? 
Usa prótese? ______________________________ Em que ouvido?
O paciente tem algum problema para andar? 
Ladoesquerdo?__________________________ Lado direito? __________________________________
Qual a sua dominância manual? 
Deglute bem a comida? ________________________________ Engole logo?
IV- DADOS PESSOAIS
Nome dosfamiliares: 
Estado civil: 
Esposa / Marido: 
Filho(s): 
Irmão(s): 
Neto(s): 
Com quem mora: 
Quem cuida do paciente? 
Com que pessoa relaciona-se melhor na casa 
Sociabilidade (associação,clubes, etc.) 
Lazer preferido (esportes, coleções)
V- DADOS SOBRE A LINGUAGEM
Qual a língua materna? 
Quantas línguas fala? 
Hábitos anteriores de escrita: 
Hábitos anteriores de leitura: 
Aspessoas compreendem o que fala? 
Como reagem se não compreendem? 
Era muito falante? E agora? _____________________________________
Utiliza os gestos? 
Mostra sinais de ser consciente do seu problemade fala: 

Quais os resultados? 
De que maneira a família ajuda na comunicação? 
VI DADOS PSICOLÓGICOS
Qual palavra descreve melhor o comportamento do paciente?
Tímido: ( ) Expansivo: ( )...
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