ANAMINESE

ANAMNESE
Identificação:
Nome: --------------------------------------------------------Idade:------------------------------
Telefones: (-----) ________________ (-----) _________________
Profissão________________Estado Civil: ____________________________
Facebook:_______________ Email: _________________________________
Queixa principal: ________________________________________________

HISTÓRICO
1) Realizou algum tratamento capilar?
( ) sim Qual?_______________________________________
( ) não
Se sim, obteve algum resultado?
( ) sim ( ) não Porquê?_______________________________________
2) Faz uso de algum cuidado diário/ ou produto para uso capilar?
( ) sim Qual? ________________________________________
( ) não
3) Faz algum tipo de química nos cabelos?
( ) sim Qual (is)? ____________________________________ E com que frequência? ________________________
( ) Não
4) Possui alergia a cosmético, medicamento, alimento?
( ) sim Qual (is)? _____________________________________
( ) não
5) Fuma com frequência?
( ) sim Qual frequência? __________________________________
( ) não
6) Faz uso de bebida alcoólica com frequência?
( ) sim Qual frequência?__________________________________
( ) não
7) Faz acompanhamento nutricional?
( ) sim Objetivo da dieta: _______________________________________
( ) não
8) Alguma patologia?
( ) sim Qual (is)? _____________________________________________
( ) não
9) Realiza algum tipo de tratamento?
( ) sim Qual (is)? _____________________________________________
( ) não
10) Faz acompanhamento endócrino?
( ) sim Motivo do acompanhamento? ____________________________
( ) não
11) Usa anticoncepcional?
( ) sim Qual? ______________________________________ Motivo do uso: _______________________________
( ) não
12) Dorme bem?
( ) sim uantas horas?