Anaminese

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HISTÓRIA CLÍNICA
1. IDENTIFICAÇÃO • Nome • Idade • Sexo • Cor • Estado civil • Profissão atual e anterior • Local de nascimento • Residência atual e anterior • Grau de escolaridade - instrução • Religião
2. QUEIXA PRINCIPAL (QP) no momento da visita Sintoma(s) referido(s) pelo paciente - registrado(s) com seus próprios termos e há quanto tempo.

3. HISTÓRIA DA DOENÇA (que levou ao procedimento cirúrgico) A. Determine o sintoma-guia; B. Época e modo de início da doença - data e há quanto tempo antes da internação; modo de início gradativo ou brusco; C. Modo de evolução da doença - contínua, descontínua, com períodos assintomáticos e suas durações; Períodos de semelhança e de dissemelhança – analogia com alguma sensação já experimentada pelo paciente; Tratamentos efetuados e resultados; D. Intercorrência de outros sintomas: fenômenos que melhoram, pioram ou simplesmente acompanham os sintomas – emoções, esforço físico, alimentação, posições, gestação, drogas, etc.;

4.INTERVENÇÕES CIRÚRGICAS – TIPO, ÉPOCA, TRANSFUSÕES, ANESTESIA, COMPLICAÇÕES E RESULTADOS;

5.INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO SOBRE AS COMPLICAÇÕES PÓS CIRURGICAS – CASO TENHA OCORRIDO, EVOLUÇÃO E CONDUÇÃO
6. ANTECEDENTES MÓRBIDOS PESSOAIS (AMP) A. Estado habitual de saúde; B. Infecções, infestações, doenças degenerativas e outras, clinicamente importantes; C. Alergias – asma, eczemas, urticária, medicamentosas e alimentares, etc.; D. Imunizações – varíola, hepatite B, tétano, febre amarela, poliomielite, difteria, tuberculose; E. Traumatismos – fraturas, TCE, outros; época e conseqüências; F. Medicamentos – corticoesteróides, anticoagulantes, insulina, sulfa, diuréticos, digitálicos, antibióticos, anticoncepcionais, psicotrópicos, hipotensores, hipnóicos, etc.; duração do tratamento, motivo e complicações; G. Doenças venéreas – gonorréia, sífilis, cancro, condiloma, linfogranuloma,