Anaminese

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HISTÓRIA CLÍNICA
1. IDENTIFICAÇÃO
• Nome
• Idade
• Sexo
• Cor
• Estado civil
• Profissão atual e anterior
• Local de nascimento
• Residência atual e anterior
• Grau de escolaridade - instrução
• Religião
2. QUEIXA PRINCIPAL (QP) no momento da visita
Sintoma(s) referido(s) pelo paciente - registrado(s) com seus próprios termos e háquanto tempo.

3. HISTÓRIA DA DOENÇA (que levou ao procedimento cirúrgico)
A. Determine o sintoma-guia;
B. Época e modo de início da doença - data e há quanto tempo antes da internação; modo de início gradativo ou brusco;
C. Modo de evolução da doença - contínua, descontínua, com períodos assintomáticos e suas durações; Períodos de semelhança e de dissemelhança – analogia com algumasensação já experimentada pelo paciente; Tratamentos efetuados e resultados;
D. Intercorrência de outros sintomas: fenômenos que melhoram, pioram ou simplesmente acompanham os sintomas – emoções, esforço físico, alimentação, posições, gestação, drogas, etc.;

4.INTERVENÇÕES CIRÚRGICAS – TIPO, ÉPOCA, TRANSFUSÕES, ANESTESIA, COMPLICAÇÕES E RESULTADOS;


5.INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO  SOBREAS COMPLICAÇÕES PÓS CIRURGICAS – CASO TENHA OCORRIDO, EVOLUÇÃO E CONDUÇÃO
6. ANTECEDENTES MÓRBIDOS PESSOAIS (AMP) 
A. Estado habitual de saúde; 
B. Infecções, infestações, doenças degenerativas e outras, clinicamente importantes; 
C. Alergias – asma, eczemas, urticária, medicamentosas e alimentares, etc.; 
D. Imunizações – varíola, hepatite B, tétano, febre amarela, poliomielite,difteria, tuberculose; 
E. Traumatismos – fraturas, TCE, outros; época e conseqüências;
F. Medicamentos – corticoesteróides, anticoagulantes, insulina, sulfa, diuréticos, digitálicos, antibióticos, anticoncepcionais, psicotrópicos, hipotensores, hipnóicos, etc.; duração do tratamento, motivo e complicações; 
G. Doenças venéreas – gonorréia, sífilis, cancro, condiloma, linfogranuloma,herpes, etc.; 
H. Problemas obstétricos – abortos, prematuros, etc.; 
I. Doenças psíquicas – aparecimento, evolução e tratamentos. 


7. ANTECEDENTES MÓRBIDOS FAMILIARES (AMF) 
• Relatar sobre pais, irmãos, cônjuges, filhos ou outros parentes, ou vizinhos, que tenham problema de importância. 
• Estado habitual de saúde, causas de morte, idade ao falecer, doenças hereditárias,familiares e infecto-contagiosas. 


9. HISTÓRIA SOCIAL E HÁBITOS DE VIDA
A. Situação sócio-econômica – alta, média alta, média baixa, baixa, pobreza absoluta; 
B. Estrutura familiar – equilibrada, brigas freqüentes, desestruturada; 
C. Grau de sociabilidade - divertimentos e atividades sociais; 
D. Condições de habitação (moradia) - água encanada, energia elétrica, esgotosanitário e coleta de lixo; 
E. Dieta habitual (hábitos de alimentação) - alimentação quantitativa e qualitativamente equilibrada; déficit calórico global; insuficiente consumo protéico; alimentação a base de carboidratos/ com alto teor lipídico/ exclusivamente vegetariana/ láctea exclusiva; etc; 
F. Hábitos de higiene; 
G. Sono - n.º de horas por dia; 
H. Tipo de trabalho - ocupaçãoatual; 
I. Tabagista - n.º de cigarros por dia; início e quando parou; 


J. Etilismo - n.º de doses, tipo de bebida, início e quando parou; 
K. Uso de drogas tóxicas. 


9. HISTÓRIA FISIOLÓGICA  - CONSIDERAR AS INFORMAÇÕES MAIS IMPORTANTES.

A. Condições de nascimento e desenvolvimento - parto eutócico, distócico, fórceps, outros acidentes; início da marcha, fala e dentição;aproveitamento escolar; 
B. Aparecimento da puberdade; 
C. Menstruação, menarca - freqüência e regularidade do ciclo menstrual; quantidade do fluxo e alterações; 
D. Época do climatério; 
E. Atividade sexual - n.º de parceiros, n.º de relações/tempo, frigidez, impotência; 
F. Gestações - n.º, evolução, complicações; 
G. Partos - n.º, normais e distócicos; 
H. Aborto -...
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