alcoolismo

QUESTIONÁRIO: ALCOOLISMO

Local(Bairro/):
Data:
Nome do Entrevistado:
Nome do Entrevistador:

PERFIL PESSOAL E FAMILIAR DO ENTREVISTADO
N°

Membros e Parentes que moram na casa

Sexo
1.H
2. M
Idade
Anos
Estado Civil
Solteiro =1
Casado=2 Separado=3
Viúvo=4

Raça
Branca=1
Negra=2
Parda=3
Amarela=4
Indigena=5
Religião
Catolico=1
Evangélico=2
Outra =3

Escolaridade(Anos)Está estudando?
Sim =1
Não =2

Local de Trabalho
Casa =1
Fora de casa=2 Ambos (1+2)=3
Não trabalha=4

Principais Atividades

Renda
1
Entrevistado

2
Cônjuge

3
Filho Mais Velho

4
Segundo Filho

5

6

7

8
Outros Parentes

9

1-A primeira coisa que eu queria que você me contasse é sobre a sua historia de vida, como que era a sua vida antes de você se envolver no vício do álcool, o que te levou a envolver no vicio e como que foi durante e depois?

2-E qual que foi o motivo que te levou a envolver no vício do alcoolismo?

3-Como que o alcoolismo interferiu na sua vida familiar?

4-E na sua vida social, como que o alcoolismo interferiu?

5-E no convívio com os seus amigos, como que o alcoolismo interferiu?

6-E na comunidade, aqui com os seus vizinhos, com as pessoas que te conhecem, o alcoolismo também interferiu no seu relacionamento com eles?

7- E na questão do seu planejamento financeiro, o alcoolismo interferiu nas suas finanças?

8- O alcoolismo interferiu na sua vida religiosa?

9- E você teve um relacionamento maior com médicos e com psicólogos? Você passou a procurar mais devido a alguma interferência do alcoolismo na sua saúde?

10-Em que você acha que o alcoolismo mais interferiu na sua vida, qual