Valuation

Para uso da ABET

DECLARAÇÃO DE DEPENDENTE COMPANHEIRO(A)
Central de Atendimento 24h: 0800 111 777

www.abet.com.br

Av. Brigadeiro Luis Antônio 2608 - CEP: 01402-000 - São Paulo (SP)

EU

RE

EMPRESA

LOTAÇÃO

Declaro para os fins de direito aos benefícios trabalhista a mim concedidos que estou ciente da minha responsabilidade em informar o RH da minha Empregadora sobre os dados pessoais e estado civil, comprovando-os através de documentos, do (a) dependente abaixo mencionado(a). Declaro, também, estar ciente de que deverei comunicar o mesmo departamento se por ventura tal união deixar de existir, sob pena de arcar com os valores integrais relativos às despesas de utilização do plano de saúde do companheiro(a).

NOME COMPLETO DO(A) COMPANHEIRO(A)

R.G.

CPF

DATA DE NASCIMENTO

ESTADO CIVIL

NOME DA MÃE DO(A) COMPANHEIRO(A)

Nº CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE

ASSINATURA DO FUNCIONÁRIO
Edição: 10/09/2012

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