vacina

Sistema Ministério
Único de da
Saúde
Saúde

fls.1/2

LAUDO PARA SOLICITAÇÃO/AUTORIZAÇÃO DE
PROCEDIMENTO AMBULATORIAL

IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE (SOLICITANTE)
2 - CNES

1 - NOME DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE SOLICITANTE

IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
3 - NOME DO PACIENTE

4 - SEXO
Mas.

8 - RAÇA/COR

7 - DATA DE NASCIMENTO

6 - CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE (CNS)

5 - Nº DO PRONTUÁRIO

Fem.
8.1 - ETNIA

10 - TELEFONE DE CONTATO

9 - NOME DA MÃE

DDD

Nº DO TELEFONE

12 - TELEFONE DE CONTATO

11 - NOME DO RESPONSÁVEL

DDD

Nº DO TELEFONE

13 - ENDEREÇO (RUA, Nº, BAIRRO)

14 - MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA

15 - CÓD. IBGE MUNICÍPIO

16 - UF

17 - CEP

PROCEDIMENTO(S) SOLICITADO(S)
PROCEDIMENTO SOLICITADO
18 - CÓDIGO DO PROCEDIMENTO PRINCIPAL

20 - QTDE.

19 - NOME DO PROCEDIMENTO PRINCIPAL

PROCEDIMENTO(S) SOLICITADO(S)
PROCEDIMENTO(S) SECUNDÁRIO(S)
21 - CÓDIGO DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO

22 - NOME DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO

23 - QTDE.

24 - CÓDIGO DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO

25 - NOME DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO

26 - QTDE.

27 - CÓDIGO DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO

28 - NOME DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO

29 - QTDE.

30 - CÓDIGO DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO

31 - NOME DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO

32 - QTDE.

33 - CÓDIGO DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO

34 - NOME DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO

35 - QTDE.

JUSTIFICATIVA DO(S) PROCEDIMENTO(S) SOLICITADO(S)
36 - DESCRIÇÃO DO DIAGNÓSTICO

37-CID10 PRINCIPAL 38-CID10 SECUNDÁRIO 39-CID10 CAUSAS ASSOCIADAS

40 - OBSERVAÇÕES

SOLICITAÇÃO
41 - NOME DO PROFISSIONAL SOLICITANTE

43 - DOCUMENTO
(

) CNS

(

42-DATA DA SOLICITAÇÃO

45-ASSINATURA E CARIMBO (Nº REGISTRO DO CONSELHO)

44 - Nº DOCUMENTO (CNS/CPF) DO PROFISSIONAL SOLICITANTE

) CPF

AUTORIZAÇÃO
46 - NOME DO PROFISSIONAL AUTORIZADOR

48 - DOCUMENTO
(

) CNS

(

47 - CÓD. ÓRGÃO EMISSOR

52 - Nº DA AUTORIZAÇÃO (APAC)

49 - Nº DOCUMENTO (CNS/CPF) DO