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SAME:«SAME13690»MUNICIPIO RESIDENTE:«MUNICIPIO» CROSS:«NCROSS3688»ANAMNESEQUEIXA ATUAL:_________________________________
_________________________________________________
JEJUM : ( ) NÃO ( ) SIM
HORÁRIO DA ÚLTIMA REFEIÇÃO:_________

ANTECEDENTES PESSOAIS: ( ) HAS ( ) DM
( ) DISLIPIDEMIA

ALERGIAS:« NÃO ( ) SIM ( ) QUAIS:_________________________________________ »
ETILISTA: «» TABAGISTA «»
DOENÇAS: ( ) HEPATITE ( ) HIV ( )DST
( )EPILEPSIA

DOENÇAS CARDÍACAS: NÃO ( ) SIM ( )
QUAIS:__________________________________________
CIRURGIAS ANTERIORES: ______________________
_______________________________________________»

HISTÓRICO FAMILIAR:
PAI: ( ) HAS ( ) DM ( ) NEOPLASIA
MÃE:( ) HAS ( ) DM ( ) NEOPLASIA
MEDICAMENTOS EM USO (Posologia): «___________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________»
EXAME FÍSICO NEUROLOGICO:
( ) Consciente ( ) Orientado ( ) Confuso
( ) Desorientado

PELE E ANEXOS:
( ) Normocorado ( )Hipocorado ( )Hipercorado

( ) Cianotico ( ) Acianotico ( ) Icterico

( ) Anictérico

RESPIRATÓRIO:
( ) Eupneico ( ) Dispneico
Expansibilidade: ( ) Simetrica ( )Assimetrica

NOME:«NOMEPACIENTE3687»EST.CIVIL:«EST.CIVIL» ATENDIMENTO:«ATENDIME13696»MV ( ) Presentes ( ) Ausentes ( ) Diminuidos
Local:_______________

RA ( ) Roncos ( ) Estertores ( ) Sibilos
Local: _______________

CARDIOVASCULAR:
( ) Ritmico ( ) Arritmico
BULHAS NORMOFONÉTICAS ( )
( ) Hipotenso ( ) Hipertenso ( ) Normotenso
( ) Normocardico ( ) Taquicardico ( ) Bradicardico

GASTROINTESTINAL:
( ) Normoglicemico ( ) Hiperglicemico ( ) Hipoglicemico
ABDOME: ( )