Rera

Prezado(a) Cliente, O Formulário que segue abaixo é uma etapa muito importante em seu processo de adesão. Todos os campos são de preenchimento Obrigatório e a DPS(página 2/3) deve conter todos os esclarecimentos. Após preenchê-lo totalmente, envie-me via e-mail. Se surgir alguma dúvida, entre em contato comigo.

DADOS DO TITULAR
Órgão/Conselho / Entidade:
Matrícula SIAPE(Servidores)/ Ent. de Classe:
CPF:
Nome Completo:
Data de nascimento:
Estado Civil:
Sexo: Masculino ( ) / Feminino ( )
Nº do documento (RG, CNH):
Informe o Tipo de documento:
Órgão Emissor:
Data de expedição:
UF:
Ocupação principal:
Nome da Mãe COMPLETO:
CEP:
Endereço:
Número:
Complemento:
Bairro:
Cidade:
UF:Se
Tipo de endereço: Residencial ( ) / Comercial ( )
Telefone Residencial: -
Telefone Comercial: -
Telefone Celular: ( )
E-mail:
Possui plano de saúde? S( ) N( ) Qual o plano? Está ativo ou cancelado?
PRODUTO ESCOLHIDO
OPCIONAIS
SIM
NÃO
Operadora:

Plano Escolhido:

Acomodação: Enfermaria ( ) / Apartamento ( )

FORMA DE PAGAMENTO
Obs.: Ao escolher a forma de pagamento, preencha obrigatoriamente os seus dados bancários. Para Servidores Públicos: A consignação será efetivada somente a partir do 2º mês de vigência, e a primeira será efetuada como débito em conta.
Débito em conta ( )
Consignação em Folha* ( ) *Consignação sujeita à aprovação de seu órgão. Opte por esta forma apenas se possuir matrícula SIAPE, e se houver margem consignável disponível.
Banco:
Agência:
Conta:

DEPENDENTE 1
CPF:
Nome completo:
Data de nascimento:
Grau de parentesco:
Estado Civil:
Sexo:
Nº do documento (RG, CNH, Certidão de Nascimento):
Tipo de documento (RG, CNH, outros):
Órgão emissor:
Data de expedição:
UF:
Nome da Mãe completo:

Caso seja necessário incluir mais dependentes, basta copiar e colar o quadro abaixo: