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Relatório de Avaliação de Incidente
Código:
F.SGI 19

Revisão
01

Número

CLASSIFICAÇÃO DA OCORRÊNCIA
 ACIDENTE PESSOAL X ACIDENTE COM DANO MATERIAL  ACIDENTE COM DANO AMBIENTAL  INCIDENTE
 ACIDENTE DE TRABALHO:  Típico  Trajeto  Doença Ocupacional X NÃO CARACTERIZADO COMO ACIDENTE DE TRABALHO

INFORMAÇÕES BÁSICAS
DATA DA OCORRÊNCIA
HORÁRIO DA OCORRÊNCIA
DIA DA SEMANA
LOCAL DA OCORRÊNCIA
CONTRATO
___31 /_01/_2014__
___14_:_30___ horas
SEXTA-FEIRA
VSE MAGALHAES

ATIVIDADE QUE ESTAVA SENDO REALIZADA:
FECHAMENTO DE FORMAS TREPANTES DESCRIÇÃO DA ATIVIDADE

FECHAMENTO DE FORMAS TREPANTES

OBS: descrever o local, o método de trabalho, o pessoal envolvido e os equipamentos e ferramentas utilizadas DESCREVER COMO O ACIDENTE OU INCIDENTE OCORREU

O SOLDADOR ESTAVA REALIZANDO SERVIÇOS DE SOLDAGEM, FECHAMENTO DAS FORMAS TREPANTES, QUANDO DE REPENTE CAIU FAGULHAS SOBRE O BIDIM QUE FICA DENTRO DA FORMA PRA MELHOR FECHAMENTO, E QUE VEIO A QUEIMAR. E O FEITOR DE IMEDIATO COMBATEU O PRINCÍPIO DE INCÊNDIO UTILIZANDO O EXTINTOR DE PÓ QUÍMICO.

TESTEMUNHAS
NOME
FUNÇÃO
MATRÍCULA
C/V
ASSINATURA
ALESSANDRO SANTOS
FEITOR

MARCOS WILSON AUX. DE SEGURANÇA 465

OBS: V = Testemunha Visual C = Testemunha Circunstancial

EM CASO DE ACIDENTE PESSOAL
NOME DO ACIDENTADO:

FUNÇÃO:

IDADE:

ESTADO CIVIL:

MATRÍCULA:

DATA DE ADMISSÃO:

TEMPO NA FUNÇÃO:

FUNÇÃO ANTERIOR:

TEMPO NA FUNÇÃO ANTERIOR:

EXAME ADMISSIONAL  POSSUI  NÃO POSSUI  NA
EXAME PERÍODICO  POSSUI  NÃO POSSUI  NA
O ACIDENTADO É:  CONTRATADO  FORNECEDOR  VISITANTE  FUNCIONÁRIO  CLIENTE
JÁ SOFREU OUTRO ACIDENTE DE TRABALHO:  NÃO  APENAS 1