reembolso

SOLICITAÇÃO DE REEMBOLSO (sujeito a conferência)
Nome do usuário
N˚ da matrícula do usuário

Data da solicitação

N˚

Endereço
UF

Cidade

Quantidade de recibos entregues

E-mail

Complemento

CEP

Bairro
DDD

Telefone

(preenchimento obrigatório)

Residencial

Valor

CONSULTA

Comercial

INTERNAÇÃO
OUTRAS DESPESAS
AMBULATORIAIS

Celular

TOTAL

DADOS BANCÁRIOS
(os reembolsos não poderão ser creditados em contas do tipo poupança, contas de aposentadorias ou em quaisquer tipos de contas de terceiros que não sejam beneficiários / responsáveis pelo plano / seguro)

CPF do beneficiário

Para crédito em nome de
(Somente para participantes do plano / seguro ou responsável cadastro)

Banco

Código da agência

Conta corrente

Estado

Ordem de pagamento via Banco Santander
Nos casos em que o solicitante não tenha conta bancária, o pagamento será efetuado pelo Banco Santander, por meio de uma de suas agências conveniadas com a Golden Cross. As eventuais dúvidas serão esclarecidas pelo Golden Fone.

Nome / código
Agência do Banco Santander - indicada para o recolhimento

Assinatura

CPF

Solicitação de Reembolso ² Check List
Solicitamos, ao preencher o formulário de reembolso anexo, observar os documentos necessários de acordo com o tipo de procedimento, de forma a evitar a devolução do pedido por motivo de informações incompletas/ incorretas.
1) Consulta Médica

7) Procedimentos Ambulatoriais (Cirurgias de pequeno porte, atendimentos em PS, etc.).

Recibo onde devem constar: Nome do paciente, descrição e data do atendimento, valor pago, nome, especialidade, CRM, CPF, assinatura e carimbo do médico.

Relatório Médico onde devem constar: nome do paciente, diagnóstico e tratamento realizado. Nos casos de pequenas cirurgias, descrição detalhada das lesões e procedimentos realizados para cada uma.

Nota Fiscal onde devem constar: nome e CNPJ da Instituição, valor pago, nome do paciente,