questionario

Universidade Federal de Mato Grosso do Sul

FACULDADE DE MEDICINA

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Formulário – Perfil do aluno ingressante de medicina da UFMS - 2014.

Este formulário é parte integrante da disciplina INSTRUMENTOS DE PESQUISA E
ESTATÍSTICA EM SAÚDE – IPES. Você irá responder questões de cunho sócio demográfico, sobre o curso de graduação, sua saúde, hábitos pessoais e expectativas profissionais. São 66 questões. Você deverá responder todas.
Parte 1 – Sócio demográfico – pessoal e familiar
1. Idade em anos:______

Data de nascimento (dia/mês/ano):____/____/_______

2. Sexo: ( )Feminino ( ) Masculino
3. Naturalidade
a) ( ) Campo Grande
b) ( ) Outro município do MS. Qual? _____________________________
c) ( ) Outro estado. Qual? _____________________________________
d) ( ) Outro país? Qual?_______________________________________
4. Você se considera:
a) ( ) Branco
b) ( ) Negro
c) ( ) Amarelo
d) ( ) Pardo
e) ( ) Indígena
f) ( ) Outro Qual? _______________________________
g) ( ) Prefiro não declarar.
5. Seu estado civil é:
a) ( ) solteiro
b) ( ) casado ou união estável
c) ( ) divorciado
d) ( ) viúvo
6. Tem filhos?
a) ( ) Não
b) ( ) Sim. Quantos? ______________________
7. De qual religião se considera:
a) ( ) Nenhuma
b) ( ) Católica
c) ( ) Evangélica
d) ( ) Judaísmo
e) ( ) Espírita
f) ( ) Prefiro não declarar
g) ( ) Outro Qual? ___________________________
8. Quanto à família:
a) ( ) Pais casados
b) ( ) Pais divorciados/separados
c) ( ) Mãe viúva
d) ( ) Pai viúvo
e) ( ) Homoafetivos

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9. Nível de escolaridade da mãe
a) ( ) Fundamental
b) ( ) Médio
c) ( ) Superior
d) ( ) Especialização
e) ( ) Pós graduação (mestrado, doutorado ou pós doutorado)
10. Nível de escolaridade do pai
a) ( ) Fundamental
b) ( ) Médio
c) ( ) Superior
d) ( ) Especialização
e) ( ) Pós