PTEspacoconfinado

Nome da Empresa

Local do espaço confinado

Espaço confinado nº.

Data e horário da emissão

Data e horário do término

Trabalho a ser realizado

TRABALHADORES AUTORIZADOS
NOME
ASSINATURA

VIGIA
SUPERVISOR DE ENTRADA

EQUIPE DE RESGATE

PROCEDIMENTOS QUE DEVEM SER PROVIDENCIADOS ANTES DA ENTRADA
1- Isolamento
S ( )
N ( )
2-Teste inicial da atmosfera
Data

Horário

Oxigênio
%O2
Inflamáveis
%LIE
H2S ppm CO
Ppm
NOME LEGÍVEL DO SUPERVISOR QUE REALIZOU OS TESTES
ASSINATURA

3- Bloqueios, travamento e etiquetagem
N/A ( )
S ( )
N ( )
4- Purga e/ou lavagem
N/A ( )
S ( )
N ( )
5- Ventilação/ exaustão - tipo, equipamento e tempo
N/A ( )
S ( )
N ( )
6- Teste após ventilação e isolamento:
Data

Horário Oxigênio
% O2 > 19,5% ou 23,0 %
Inflamáveis
%LIE <10%
H2S
Ppm
CO
Ppm
NOME LEGÍVEL DO SUPERVISOR QUE REALIZOU OS TESTES
ASSINATURA

7- Iluminação geral
N/A ( )
S ( )
N ( )
8- Procedimentos de comunicação:
N/A ( )
S ( )
N ( )
9- Procedimentos de resgate:
N/A ( )
S ( )
N ( )
10- Procedimentos e proteção de movimentação vertical:
N/A ( )
S ( )
N ( )
11- Treinamento de todos os trabalhadores? É atual?
N/A ( )
S ( )
N ( )
12- Equipamentos:
13- Equipamento de monitoramento contínuo de gases aprovados e certificados por um Organismo de Certificação Credenciado (OCC) pelo INMETRO para trabalho em áreas potencialmente explosivas de leitura direta com alarmes em condições:
S ( )
N ( )
Lanternas
N/A ( )
S ( )
N ( )
Roupa de proteção
N/A ( )
S ( )
N ( )
Extintores de incêndio
N/A ( )
S ( )
N ( )
Capacetes, botas e luvas
N/A ( )
S ( )
N ( )
Equipamentos de proteção respiratória/ autônomo ou sistemas de ar mandado com cilindro de escape
N/A ( )
S ( )
N ( )
Cinto de segurança e linhas de vida para os trabalhadores autorizados
S ( )
N ( )
Cinto de segurança e linhas de vida para a equipe de resgate
N/A ( )
S ( )
N ( )
Escada
N/A ( )
S ( )
N ( )
Equipamentos de movimentação vertical/ suportes externos
N/A