prótese dentária
456 palavras
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2 - NºDEMONSTRATIVO DE PAGAMENTO - TRATAMENTO ODONTOLÓGICO
Data de
1 - Registro ANS
3 - Nome da Operadora
4 - CNPJ Operadora
5 - Data de Início do Processamento
25/09/2014 10:36:06
6 - Data de Fim do Processamento
30194-9
Dados do Prestador
7 - Código na Operadora
8 - Nome do Contratado
9 - CPF/CNPJ Contratado
Dados do Pagamento
10 - Data do Pagamento
11 - Banco
12 - Agência
237
13 - Conta
2573
38183
Dados do Protocolo
14 - Número do Lote
15 - Número do Protocolo
Dados da Guia
16 - Número da guia do prestador
17 - Número da guia atribuído pela operadora
20 - Número da Carteira
21 - Nome do Beneficiário
22 - Tabela
23 - Código do Procedimento
32 - Valor Franquiado (R$)
24 - Descrição
33 - Valor Liberado (R$)
18 - Recurso
25 - Dente/Região
34 - Código da Glosa
26 - Face
19 - Nome do Profissional Executante
27 - Data de Realização
28-Qtde 29 - Valor Informado (R$)
30 - Valor Processado (R$)
31 - Valor Glosa / Estorno (R$)
35 - Observação / Justificativa
Total da Guia
36 - Valor Total Informado Guia (R$)
37 - Valor Total Processado Guia (R$)
0.00
38 - Valor Total Glosa Guia (R$)
0.00
39 - Valor Total Franquia Guia (R$)
0.00
40 - Valor Total Liberado Guia (R$)
0.00
0.00
Total do Protocolo
41 - Valor Total Informado Protocolo (R$)
42 - Valor Total Processado Protocolo (R$)
0.00
43 - Valor Total Glosa Protocolo (R$)
0.00
44 - Valor Total Franquia Protocolo (R$)
0.00
45 - Valor Total Liberado Protocolo (R$)
0.00
0.00
Total por Data de Pagamento
46 - Valor Total Informado por Data de Pagamento (R$)
47 - Valor Total Processado por Data de Pagamento (R$)
0.00
48 - Valor Total Glosa por Data de Pagamento (R$)
0.00
49 - Valor Total Franquia por Data de Pagamento (R$)
0.00
0.00
Demais débitos / créditos por Data de Pagamento
51 - Indicação
52 - Código do Débito/Crédito