Prontuário

Disciplina: Enfermagem Cirúrgica
Aluno: Igor Pereira Marinho

Introdução O objetivo desta pesquisa é detalhar a importância do prontuário do paciente, observando principalmente as fichas de relatório de enfermagem e o relato sobre a evolução do cliente.

Prontuário e Registro de Enfermagem
O prontuário é a documentação permanente das informações relevantes para o gerenciamento do cuidado de saúde de um cliente, possui a identificação do cliente, dados demográficos, consentimento informado para tratamentos e procedimentos, histórico de enfermagem da admissão, diagnósticos ou problemas de enfermagem, planos de cuidados de enfermagem e ou multidisciplinar, registro de tratamento com o cuidado de enfermagem e evolução, história médica, diagnóstico médico, prescrições terapêuticas, registro da evolução médica e das disciplinas de saúde, relatos de exames físicos, relatos dos exames dos procedimentos cirúrgicos, plano e sumário de alta e outros.
Sua finalidade é facilitar a comunicação entre os profissionais de saúde responsável pelo cliente, controle do faturamento financeiro, educação, histórico do paciente, pesquisas, auditoria. Para que um prontuário tenha uma característica de documentação de qualidade se faz necessário ser concreto nas anotações, ser exatos, ser atual, organizado, consciente da importância do documento, ter responsabilidade profissional, expor definições claras das funções, rotinas escritas, e clareza na escrita.
Como organizar um prontuário?
Folha de admissão: Dados demográficos específicos sobre o cliente, nome, número de identificação, sexo, idade, data de nascimento, nome do médico assistente, data e hora de admissão.
Folha de prescrição médica: Registro das prescrições médicas para tratamento e medicamentos com data, hora e assinatura do médico.
Histórico de admissão de enfermagem: Sumário do histórico de