Prontuário do paciente

PRONTUÁRIO

DO

PACIENTE

e os Registros de Enfermagem

Profª Ms. Rosemere R. S. Pegas

DEFINIÇÃO
“O Prontuário do paciente é um documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência ao indivíduo”(CONSELHO
FEDERAL DE MEDICINA, Res.1638/2002).

HISTÓRICO
A palavra prontuário origina-se do latim promptuariu que significa lugar em que se guardam ou depositam coisas que devem estar à mão, de que se pode precisar a qualquer momento.
Hipócrates – Século V a.C, estimulou os médicos a fazerem registros escritos, afirmava que o prontuário tinha dois propósitos: refletir de forma exata o curso da doença;
Indicar as possíveis causas das doenças.
Florence Nightingale – Séc. XIX, defendia que a documentação das informações pertencentes aos pacientes era de fundamental importância para dar continuidade aos cuidados prestados a eles, principalmente no que se referia à assistência de enfermagem.

Colégio Americano de Cirurgiões,(19131918) – Estabeleceu “Padrões Mínimos de
Assistência Hospitalar” a serem alcançados pelos hospitais que pretendessem a sua aprovação. Dentre os padrões mínimos figurava a obrigatoriedade de que o corpo clínico elaborasse um prontuário do paciente, accessível, atualizado, contendo todas as observações clínicas, exames e diagnósticos. E seu controle ficou vinculado ao Serviço de
Arquivo Médico e Estatística (SAME).

O SAME é responsável pela identificação, controle, estudo e guarda de prontuários do paciente.

FINALIDADES DO PRONTUÁRIO DO
PACIENTE
Para o paciente:

Permite atendimento, obtenção de diagnóstico e tratamento mais rápidos, eficientes e econômicos.
Comunicação entre diferentes equipes,