Preenchimento quadros nr 4

ILMO. SR. DELEGADO REGIONAL DO TRABALHO NO ESTADO DO RIO DE JANEIRO

Ref.: Quadros III, IV, V e VI

ATT.: Secretária de Segurança e Medicina do Trabalho

(nome da empresa), com sede na Rua ...............................

nº ........, bairro...... ........... - RJ, CEP..............-......, inscrita no Cadastro

Nacional da Pessoa Jurídica do Ministério da Fazenda sob o nº

00.000.000/0000-00, exercendo a atividade principal de Construção Civil,

tem a satisfação de encaminhar a V.Sa., os quadros III, IV, V e VI

referentes ao ano de 2005, conforme prevê o item 4.12, alínea “i” da NR-4

da portaria nº 3.214 de 1978 com suas alterações, editada pela Secretaria de

Segurança e Saúde do Trabalho.

Rio de Janeiro, .... de ..................de .......

Assinatura da pessoa qualificada

| |Q U A D R O I I I | |

|ACIDENTES COM VÍTIMA | |DATA DO MAPA |___/___/___ |

|RESPONSÁVEL: | | |ASSINATURA: | |

| |Nº |Nº ABSOLUTO |

|DOENÇAS OCUPACIONAIS | |DATA DO MAPA