Anexo nr 4

1903 palavras 8 páginas
Q U A D R O
ACIDENTES COM VÍTIMA
RESPONSÁVEL:
Nº ABSOLUTO Nº ABSOLUTO COM AFASTAMENTO < 15 DIAS Nº ABSOLUTO Nº ABSOLUTO COM SEM AFASTAMENTO AFASTAMENTO > 15 DIAS

III
DATA DO MAPA ___/___/___
ASSINATURA:

SETOR

ÍNDICE RELATIVO TOTAL DE EMPREGADOS

DIAS/HOMEM PERDIDOS

TAXA DE FREQUÊNCIA

ÓBITOS

ÍNDICE DE AVALIAÇÃO DA GRAVIDADE

TOTAL DO ESTABELECIMENTO

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3

Q U A D R O
DOENÇAS OCUPACIONAIS
RESPONSÁVEL:
TIPO DE DOENÇA Nº ABSOLUTO DE CASOS SETORES DE ATIVIDADES DOS PORTADORES Nº RELATIVO DE CASOS ( %) TOTAL EMPREGADOS

I V
DATA DO MAPA ___/___/___
ASSINATURA:
Nº DE ÓBITOS Nº TRABALHADORES TRANSFERIDOS PARA OUTRO SETOR Nº TRABALHADORES DEFINITIVAMENTE INCAPACITADOS

TOTAL DO ESTABELECIMENTO

www.cpsol.com.br

4

Q U A D R O

V

INSALUBRIDADE
RESPONSÁVEL:

DATA DO MAPA ___/___/___
ASSINATURA:

SETOR

AGENTES IDENTIFICADOS

INTENSIDADE OU CONCENTRAÇÃO

Nº DE TRABALHADORES EXPOSTOS

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5

Q U A D R O
ACIDENTES SEM VÍTIMA
RESPONSÁVEL:

VI
DATA DO MAPA: ___/___/___
ASSINATURA:

SETOR

Nº DE ACIDENTES

PERDA MATERIAL AVALIADA (R$ 1.000)

ACIDENTES SEM VÍTIMA ACIDENTES COM VÍTIMA

OBSERVAÇÕES

TOTAL DO ESTABELECIMENTO

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6

ROTEIRO

DE

PREENCHIMENTO

1 – INFORMAÇÕES EM GERAL
Compete aos profissionais integrantes dos SESMT – Serviço Especializado em Engenharia de Segurança e em Medicina do Trabalho registrar mensalmente em quadros estatísticos da CIPA, os dados atualizados e acumulados de acidentes do trabalho, doenças ocupacionais e agentes de insalubridades, preenchendo, conforme a Norma NBR –14.280 de Fevereiro de 2001, da ABNT, no mínimo, os quesitos descritos nos modelos dos mapas constantes nos quadros III , IV , V e VI anexos da NR -4 - Serviço Especializado em Engenharia de Segurança e em Medicina do Trabalho, da Portaria nº 3.214, de 08 / 06 / 78. O SESMT – Serviço Especializado em Engenharia de Segurança e em

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