Portaria no 177 MDS de 16 de junho de 2011 Anexo I Folha Resumo

I – INFORMAÇÕES RELATIVAS AO CADASTRO DA FAMÍLIA

1.01 CÓDIGO FAMILIAR: ___________________ 1.10 DATA DA ENTREVISTA: _______/_______/_______

RENDA PER CAPITA DA FAMÍLIA: R$_____________________

II – ENDEREÇO DA FAMÍLIA

1.11 - LOCALIDADE: ___________________________________________________________________________

1.12 - TIPO: ____________________________ 1.13 - TÍTULO: ________________________________________

1.14 - NOME: _________________________________________________________________________________

1.15 - NÚMERO: ______________ 1.16 – COMPLEMENTO DO NÚMERO: ____________________

1.17 COMPLEMENTO ADICIONAL: ______________________________________________________________

1.18 - CEP: ___________ 1.20 – REFERÊNCIA PARA LOCALIZAÇÃO: __________________________________

III – COMPONENTES DA FAMÍLIA

RRESPONSÁVEL FAMILIARR

4.02 – NOME COMPLETO: _______________________________________________________________________

4.03 - NIS: ______________________ 4.06 – DATA DE NASCIMENTO: ________/________/_________

4.07 – PARENTESCO COM RESPONSÁVEL FAMILIAR: ___________________________________

4.02 – NOME COMPLETO: _______________________________________________________________________

4.03 - NIS: ______________________ 4.06 – DATA DE NASCIMENTO: ________/________/_________

4.07 – PARENTESCO COM RESPONSÁVEL FAMILIAR: ___________________________________

4.02 – NOME COMPLETO: _______________________________________________________________________

4.03 - NIS: ______________________ 4.06 – DATA DE NASCIMENTO: ________/________/_________

4.07 – PARENTESCO COM RESPONSÁVEL FAMILIAR: ___________________________________

4.02 – NOME COMPLETO: _______________________________________________________________________

4.03 - NIS: ______________________ 4.06 – DATA DE NASCIMENTO: ________/________/_________

4.07 – PARENTESCO COM RESPONSÁVEL FAMILIAR: