parti final

ESTE CAMPO NÃO DEVE SER PREENCHIDO PELO REQUERENTE
PROCESSO Nº. _________________________________________________

O preenchimento dos dados para a restituição é de inteira responsabilidade do requerente. Após completar corretamente este requerimento, anexar cópia da identidade, do CPF, do CRLV e do(s) comprovante(s) de pagamento. Se representante legal da pessoa jurídica, anexar cópia da identidade, CPF e do cartão do CNPJ.

A apresentação dessa documentação é indispensável para que a Seguradora Líder dos Consórcios do Seguro DPVAT S.A. se ressarça junto ao FNS (Fundo Nacional de Saúde) e ao Denatran das parcelas de 45% e 5%, respectivamente, do valor total a ser restituído.

DADOS DO PROPRIETÁRIO DO VEÍCULO
Nome / Razão Social

Documento de identidade nº
Órgão emissor
CPF / CNPJ

Endereço: Avenida, Estrada, Rua, Travessa
Número
Complemento

Bairro
Cidade
UF
CEP

Telefone Residencial
Telefone Celular e-mail ( )
( )

DADOS DO VEÍCULO
UF
Placa
Renavam

DADOS BANCÁRIOS, DE TITULARIDADE DO PROPRIETÁRIO DO VEÍCULO, PARA CRÉDITO DO VALOR A SER RESTITUÍDO


CRÉDITO EM
CONTA-CORRENTE (aceitas contas de todos os bancos)
Banco
Nº. Agência (inclua o dígito verificador)
Nº. Conta-Corrente


CRÉDITO EM
CONTA-POUPANÇA DO BANCO DO BRASIL, CAIXA ECONÔMICA FEDERAL, BRADESCO ou ITAÚ
Banco
Nº. Agência (inclua o dígito verificador)
Nº. Conta-Poupança

Pela presente, requer a restituição do prêmio pago do Seguro DPVAT no valor de R$ ______________________, por motivo de:


Duplicidade
Este campo não deve ser preenchido pelo requerente: 1º pagto. Banco_____data ____ /____ /____ 2º pagto. Banco_____data ____ /____ /____

 Pagamento a maior (restituição parcial de valor pago)

 Outros. Especificar ______________________________________________________________________________________________________________

Explicar