Modelo história clinica
4776 palavras
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História Clínica§1. Identificação Nome: A.A.M. Sexo: Masculino Idade: 58 anos Raça: Caucasiana Estado civil: Profissão: Naturalidade: Residência: Sala: Cama:
§2. Data de internamento (data por extenso)3/5/09
§3. Data de colheita da história clínica (data; enfermaria/consulta externa/cuidados intensivos/etc…); especialidade; hospital; piso; serviço; sala/quarto; cama) História fornecida pelo(a) doente com carácter fidedigno.
§4. Motivo de internamento
ANAMNESE
§5. História da doença actual Doente aparentemente bem até há cerca de … dias/semanas/meses/anos, altura em que notou a presença de/apresentou queixas de/refere um quadro de…
HISTÓRIA PREGRESSA
§6. Antecedentes pessoais
6.1. História pessoal e social (iniciais do nome) é natural de…, mas reside actualmente em… com (referir que parentes). (se se quiser ser muito preciosista podem-se descrever sucintamente as condições sanitárias da habitação) Concluiu o(a) 12º ano(4ª classe/licenciatura/etc). Actualmente exerce a profissão/está empregado(a) como…(profissão). Refere… (por exemplo: uma vida sedentária, sem nunca ter praticado qualquer tipo de desporto). Referir ou negar viagens ao estrangeiro, recentes ou passadas, nomeadamente a países tropicais, e contactos com animais. Refere ou nega história de consanguinidade na família. (religião: por exemplo: …é católica não praticante/etc)
6.2. Doenças de infância Em relação às doenças típicas da infância refere/nega (lista de doenças: sarampo, varicela, rubéola, parotidite, tosse convulsa, febre reumática sem complicações aos 11 ), com/sem complicações. Refere um crescimento e um desenvolvimento psicomotor normal e saudável. Vacinas actualizadas de acordo com o Plano Nacional de Vacinação / Refere não possuir o boletim de