Modelo estudo de caso

10/12/2013 - 09h30. S.M.B. nascida em 20/01/1971, 42 anos, sexo feminino, parda, solteira, sem filhos, procedente de Mata Grande – AL, dona de casa. Admitida em 09 de dezembro de 2013 no Hospital Universitário de Maceió – AL, tendo como diagnóstico médico provisório tumor cerebral, aguardando cirurgia, em repouso no leito.Comunicativa, deambulando normalmente, aceitando bem a dieta hospitalar.
No momento queixa-se de dores, zumbidos no ouvido, insônia e fraqueza.Relata história de tonturas, cefaleia e dores na nuca há mais ou menos um ano, havendo períodos de internação.Tem dificuldade para dormir,refere não ser diabética, nem hipertensa, mas alega histórico familiar de hipertensão. Nega ser tabagista, etilista e ter alergia medicamentosa. Muito tímida. Encontra-se com uma válvula na região occipital ligada a cavidade abdominal. Relata ingerir pouca água, apresentar eliminações intestinais e vesicais normais e sentir gazes.
Sinais vitais: Temperatura 36,8 C, P = 85 bpm, ACV – RCR 2T, BNF, FC = 104 bpm, FR = 14 mrpm, PA = 140 x 90 mmHg. Medidas antropométricas: cir. cefálica = 57 cm, cir. Torácica = 88 cm, abdominal = 69 cm, cir. Quadril = 58 cm. Ao exame físico: apresenta-se pouco comunicativa, orientada no tempo e no espaço, muito ansiosa, nervosa e temerosa.Normolínea, cabeça simétrica, boa implantação capilar, cicatriz no couro cabeludo na região occipital direita, sobrancelhas bem distribuídas, face com movimentos simétricos, olhos simétricos, mucosa conjuntival normocorada, pavilhão auricular ao nível da fenda ocular, otorragia, nariz sem secreções, mucosa oral normocorada e íntegra,presença de chapa na arcada superior e sujidade nos dentes, língua normocorada, gânglios linfáticos impalpáveis, pulso carotídeo visível, mamas simétricas e com hematoma na mama direita, sem muita expansividade ao respirar, ruídos claros e sem presença de sons adventícios à ausculta pulmonar, abdome plano e flácido, dor à palpação abdominal no hipocôndrio direito e fossa ilíaca