MODELO DE ATESTADO M DICO PARA FINS DE PER CIA 1

MODELO DE ATESTADO MÉDICO PARA FINS DE PERÍCIA
(Elaborado de acordo com a Resolução CFM n.º 1.658/2002, com alterações feitas pela
Resolução CFM 1.851/2008)1

Nome do paciente: _______________________________________________________
Número do documento de identificação (documento com foto): ___________________ - Diagnóstico: patologias verificadas e respectiva classificação CID 10
1) _______________________________________________________
2) _______________________________________________________
3) _______________________________________________________
4) _______________________________________________________ - O paciente se submeteu ou apresentou resultados de exames complementares?
( ) Não
( ) Sim. Quais (descrição breve e resultado)?________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________ - Quais as conseqüências da(s) patologia(s) constatada(s) para a saúde do paciente?
Quais as funções ou sentidos de que está o paciente privado ou limitado em virtude das patologias verificadas?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

A(s) patologia(s) constatada(s) o incapacita(m) para o trabalho?
( ) Não
( ) Sim. Por quê? ______________________________________________________
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- Em caso de resposta positiva à pergunta anterior, a incapacidade é irreversível?
( ) Sim.
( ) Não. Qual o tempo de repouso estimado para a recuperação do paciente, considerando que o mesmo siga o tratamento indicado para a patologia? Art. 1º O atestado médico é parte