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ANEXO I
PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA ESTUDANTIL
REQUERIMENTO DE INSCRIÇÃO

Eu,______________________________________________________________________________________, discente regularmente matriculado no Câmpus Uberaba, venho requerer a inscrição no Edital nº 01/2013 do Programa de Assistência Estudantil do Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia do Triângulo Mineiro, para concorrer ao benefício Assistência Estudantil na modalidade Socioeducadional, conforme informações abaixo:

CURSO:

TURNO:

PERÍODO/SÉRIE/TURMA:

RA:

CPF:

RG:

DATA DE NASCIMENTO:
______ / ______ / ______
MAIOR DE IDADE?
( ) SIM ( ) NÃO
TELEFONE RESIDENCIAL:

CELULAR:

E-MAIL:

ENDEREÇO:

Nº:

COMPLEMENTO:

BAIRRO:

CEP:

CIDADE:

UF:

BANCO Nº:

AGÊNCIA Nº:

C/C:

BANCO NOME:

Declaro, sob as penas da lei, serem verdadeiros os dados fornecidos neste formulário e idôneos os documentos que o acompanham.

Declaro ter pleno conhecimento que a validade deste edital será até o encerramento do período letivo, não havendo renovação automática do benefício para o ano seguinte.

Declaro, ainda, estar ciente do conteúdo do Edital nº 01/2013, sendo que a falsidade ou divergência nas informações acarretará o indeferimento sumário do pedido ou a suspensão do benefício, caso já tenha sido concedido.

Uberaba, _____ de ________________ de ____.

Assinatura do estudante
Assinatura do responsável
(quando menor) ANEXO II
PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA ESTUDANTIL
COMPOSIÇÃO E RENDA DO GRUPO FAMILIAR

Nome do estudante:

Curso:

RA:

O estudante possui renda mensal?
 Não
 Sim
Valor: R$

Membros que compõem o grupo familiar do estudante e sua renda bruta mensal. Qtd.
Nome completo Grau de parentesco com o candidato
Renda bruta mensal (R$)
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Quantidade de membros do grupo familiar, incluindo o estudante:

Renda