Investigaçao aciente

INVESTIGAÇÃO
INVESTIGAÇÃO DE
ACIDENTES
ACIDENTES

Fernando Medeiros
Assessor Diretor QSMS/CRS
10/03/2008

OBJETIVO DO TREINAMENTO:
•

Aprofundar os conceitos de investigação de acidentes e incidentes, fundamentalmente na busca das causas raiz.

OBJETO ESPERADO
•

Gestores treinados para serem os facilitadores e guardiões da qualidade das investigações de ocorrências anormais.

Os três principais objetivos de Investigação de Acidentes são:
1. Determinar como e porque o acidente ocorreu e assim prevenir que acidentes similares aconteçam;
2. Minimizar o aumento das conseqüências de um acidente ou incidente recente;
3. Cumprir com os dispositivos legais acerca de acidentes e sua investigação. COLETA DE DADOS

TÉCNICAS DE
INVESTIGAÇÃO
DE ACIDENTES

EXAMINE OS
RELATOS

VISITE
O LOCAL

ENTREVISTE
PESSOAS
RELEVANTES

1.CONHECER OS FATOS

TÉCNICAS
DE ANÁLISE
DE
ACIDENTES
(STEP)

2. ANALISAR OS FATOS

3. ESTABELECER AS CAUSAS
TÉCNICAS
DE ANÁLISE
DAS
CAUSAS
(EHC)

SÍNTESE E
COMUNICAÇÃO

Construir
Hipóteses

Testar
Hipóteses

4. RECOMENDAÇÕES
PARA
EVITAR RECORRÊNCIA

5. IMPLEMENTAÇÃO E
MONITORAÇÃO DAS
RECOMENDAÇÕES
FIGURA 1 - DIAGRAMA DE BLOCOS DO PROCEDIMENTO DE INVESTIGAÇÃO DE
ACIDENTES

Indice:

Os 8 passos do processo de investigação de acidentes
Encontrando a causa raiz
STEP
Custos de Acidentes
Procedimento GDK de Investigação de Acidentes
Considerações Finais

Os 8 passos do processo de Investigação

1.

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Resposta Inicial e Relatório preliminar
Formação da Comissão de Investigação
Determinação dos fatos
Causa raiz
Aspectos do sistema a melhorar
Recomendações
Documentação e Comunicação
Acompanhamento

O Importante em cada passo

1-Resposta Inicial e Relatório preliminar
Deve ser Imediata (o)
Endereçado exclusivamente aos interessados
Respeitar os aspectos de confidencialidade
Breve e conciso
Limitado ao que se conhece
Evitar