técnico segurança do trabalho nr 35

MODELO DE CHEKLIST

NOME DA EMPRESA CHEKLIST Nº 00/2011

LOCAL (SETOR): HORÁRIO DE INICIO:
HORÁRIO DE TERMINO:
RESPONSÁVEL PELA INSPEÇÃO: RESPONSÁVEL PELO SETOR: DATA:

1 – CONDIÇÕES DAS INSTALAÇÕES QUANTO A LIMPEZA, ORDEM E HIGIENE:
ITEM DESCRIMINAÇÃO SIM NÃO OBSERVAÇÃO/RECOMENDAÇÃO
1. 1 Tudo é guardado no seu devido lugar?
1.2 Existem pessoas que fazem a limpeza no setor?
1.3 Os corredores e as passagens estão desimpedidos e sem obstáculos?
2 – DISPOSITIVOS DE PROTEÇÃO CONTRA INCÊNDIO:
ITEM DESCRIMINAÇÃO SIM NÃO OBSERVAÇÃO
2.1 Os extintores de incêndios estão colocados em lugar visível e de fácil acesso?
2.2 Todos os extintores estão carregados?
2.3 O Lugar do extintor é sinlizado?

3 – FERRAMENTAS:
ITEM DESCRIMINAÇÃO SIM NÃO OBSERVAÇÃO
3.1 As ferramentas utilizadas pelo operador estão em bom estado?
3.2 São utilizadas ferramentas adequadas para cada serviço?
3.3 AS pessoas são treinadas ou orientadas para utilizar ferramentas especiais? ASSINATURA DO RESPONSÁVEL PELA INSPEÇÃO: ASSINATURA DO RESPONSÁVEL PELO SETOR: ANALISE DE SEGURANÇA DO TRABALHO Nº ___/2011 DATA: ___/___/ ___
TRABALHO EXECUTADO: SETOR: CARGO DE QUEM EXECUTA:
FASES DA EXECUÇÃO DA ATIVIDADE ACIDENTES POTENCIAIS PROCEDIMENTOS RECOMENDADOS

EPIs RECOMENDADOS:

EMITENTE (NOME E ASSINATURA)

____ / ____ / ____ APROVADO (NOME E ASSINATURA)

____ / ____ / ____
NOME DA EMPRESA OBSEVAÇÃO DE SEGURANÇA Nº 01/2011 DATA: ____/ ____/ _____

PARA: DE:
LOCAL DE OBSERVAÇÃO: ÁREA:
COMPORTAMENTO HUMANO (DESVIO) CONDIÇÃO AMBIENTAL

PROVIDÊNCIAS CORRETIVAS A SER ADOTADAS PROVIDÊNCIAS EXECUTADAS? SIM NÃO

ASSINATURA DO RESPONSÁVEL PELO SETOR DATA __________________________________ _____/ ____/ ____

NOME DA EMPRESA PERMISSÃO PARA TRABALHO Nº 001/2011

DATA DE EMISSÃO: ____/ ____/ ____