História clínica

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Identificação Nome Data Residência Religião Queixa Principal Motivo Doença Actual Nacionalidade Raça Estado civil Idade Profissão

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Sexo Feminino

Masculino

Número PU

A doença actual é o conjunto das alterações recentes que levaram o doente a procurar o médico. Descreve a informação relevante da queixa principal e deve responder às seguintes questões: o quê, quando, como, onde, qual, quem, e porquê.

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Antecedentes Pessoais Gestação, nascimento, desenvolvimento Doenças actuais e anteriores

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Internamentos Operações

Transfusões

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Menarca (idade) !"#$%&'()*+,-.$ Regular Irregular Dias ciclo/hemorragia Última menst. Menopausa (idade) Gestações Paras Tipo de parto

Vacinações

Medicação Actual ou Recente
Medicamento Dose Frequência Início

Alergias

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História Social e Pessoal Condições Sócio Económicas Estrutura familiar

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Hábitos
Tabágicos Unidade maços/ano Alcoólicos gramas /dia

Drogas ilícitas Alimentares normais Exercício Físico Sim Não Actividade Sexual cafés /dia

Outros (Hobbies) Antecedentes Familiares Inquirir acerca da idade e do estado de saúde dos familiares mais próximos (pais, filhos, irmãos e avós). Se falecidos inquirir causa e idade. Perguntar sobre antecedentes de: Diabetes, Tuberculose, Cancro, Hipertensão, AVC, Cardiopatia, Dislipidemia, Diátese hemorrágica, Anemia, Doença renal, Asma, Uso de tabaco, Alcoolismo, Alterações de peso, Doenças mentais e sintomas semelhantes aos do doente. Parentesco Pai Mãe Filho/a Filho/a Irmão/ã Irmão/ã Idade Saudável Sim Sim Sim Sim Sim Sim Doenças Falecido

Outros Antecedentes Familiares

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Revisão de Sistemas Gerais Saúde Habitual Alteração peso Pele Cabeça Olhos Ouvidos Nariz Boca e orofaringe Pescoço Mamas