historia clinicA

Anamnese
Considerações iniciais: A história clínica é um método que consiste em entrevistar o paciente sendo o relato deste o instrumento fundamental para chegar a um diagnóstico mais preciso. A história não é o simples registro de uma conversa e sim uma conversa dirigida pelo médico para a reconstituição dos fatos que possam estar relacionados com a doença atual e que podem dar pistas de possíveis diagnósticos. Ainda que a conversa seja dirigida pelo médico, este deve ouvir o paciente com cautela e atenção tomando cuidado para não ignorar informações de possível relevância, tentando sempre compreender o contexto onde se insere o paciente e registrando as expressões dele, porém, transpondo mentalmente aquilo que o paciente fala (termos leigos) para o universo científico. É sempre válido lembrar que o relacionamento saudável entre médico e paciente é essencial para uma boa história clínica, buscando sempre a confiança e a discrição que faz com que o paciente se sinta seguro para compartilhar informações muitas vezes íntimas, não só próprias, mas também do ambiente em que vive, assim, o médico deve despir-se de preconceitos e julgamentos. Pela grande importância da história clínica para o diagnóstico, é de fundamental importância que o médico reserve um bom tempo da consulta para esse fim e que anote de forma mais precisa e completa possível as informações que julgar necessário. É válido lembrar que o prontuário é um documento muito importante e será utilizado por outros profissionais para o cuidado do paciente, assim é importante que seja completo e confiável.
Elementos da Anamnese
Identificação: Inclui os dados do paciente como nome, idade, sexo, profissão, estado civil, naturalidade, residência, religião e outros. Sua importância se dá para a identificação e conhecimento do paciente onde pode se inclusive observar fatores de risco para alguns agravos, por exemplo a própria idade indica possíveis agravos mais comuns a determinadas faixas etárias,