Fórmulas Farmacéuticas

MODELO DE FORMULÁRIO

Universidade do Vale do Rio dos Sinos – UNISINOS
Curso de Farmácia
Introdução às Ciências Farmacêuticas

Nome do aluno: Camila de Souza Fritsch
Número de matrícula:
Número do Domicílio Entrevistado: 1
FORMULÁRIO DE PESQUISA NA FARMÁCIA CASEIRA

TABELA 1 - Idade e escolaridade dos moradores

Morador
Faixa de Idade
Escolaridade
1
4
FI
2
4
FC
3
3
MI
4
3
MC

TABELA 2 - Classificação dos medicamentos e/ou remédios

Nº
Nome fantasia
DCB (nome genérico do fármaco)
Laboratório
Classe terapêutica
Tipo
Tarja
Forma farmacêutica
Via de administração
1
Alenthus XR
Cloridrato de Venlafaxina 75mg
Medley
17

TP
102
1
2

Diclofenaco de Sódio 50 mg
Biosintetica
29

TV
103
1
3
Buscopan
Butilbrometo de Escopolamina 10 mg
Boehringer Ingelheim
22 - 1
EF
ST
103
1
4

Si meticona 125 mg
Medley
23
EF
ST
102
1
5
Biomag
Cloridrato de Sibutramina Monoidratado 15 mg
Ache
6
EF
TP
102
1
6

Paracetamol 750 mg
Teuto
1
PM
ST
103
1
7
Siblima
Gestodeno 60 mcg Etinilrdtradiol 15 mcg
Libbs
28
EF
TV
103
1
8

Naproxeno 500mg
Teuto
29
EF
ST
103
1
9
Cystex
Cloridrato de acriflavina 15 mg, metenamina 250 mg, cloreto de metiltioninio 20 mg, atropa belladonna L 15 mg.
EMS
1
EF
ST
300
1
10

Hemitartarato de Zolpidem 10 mg
EMS
76
EF
TV
103
1
11
Sedalgina
Mucato de Isometepteno 30 mg + dipirona sódica 300mg + cafeína 30 mg
TEUTO
1
EF
ST
103
1
12

Prednisona 20 mg
Medley
76
EF
TV
103
1
13

Fenobarbital 40 mg-ml
União Química
16
EF
TV
303
1
14
Apmed
Cloridrato de Tiamina + Associações
Grupo Cimed
49
R
NA
300
1
15
Sorinan
Cloridrato de Nafazolina 0,5 mg-ml
Pharmascience
43
EF
TV
303
3
16
Seakalm
Passiflora Incarnata 260 mg
Natulab
52
EF
ST
103
1
17
Cimegripe
Clorfenamina 4mg + pacetamol 400mg +fenilefrina 4 mg
Grupo Cimed
1
EF
ST
103
1
18

Dipirona Sódica 500 mg
Germed
29
EF
ST
303
1
19