Ficha

REUMATOLOGIA
IDENTIFICAÇÃO:
NOME: MIRIAM NASC.: 24/05/1962 IDADE: 50 anos
ENDEREÇO: R. Jornalista Lauro da Escóssia, n° 2033 – Abolição IV – CEP: 59.600
PROFISSÃO: auxiliar de enfermagem/auxiliar ESTADO CIVIL: solteira
TELEFONES: (84)8875-6014/9150-2427

ANAMNESE:
DIAGNÓSTICO CLÍNICO: Tendinite de ombro D. e E.
MÉDICO: Ana Paula Luz
Diagnóstico Funcional: Tenossinovite da cabeça longa do bíceps; Tendinite do supra-espinhoso e Tendinite do Infra-espinhoso.
QUEIXA PRINCIPAL: dor na região de ombro D e E.
HDA: Paciente começou a sentir dor em novembro de 2011, realizou exames laboratoriais, densitometria óssea e ultra-sonografia entre fevereiro de 2012 e junho de 2012. Procurou outra médica em novembro de 2012 onde prescreveu medicamentos melococitos, meloxican e beta-30. Atualmente a médica suspendeu o beta 30 e prescreveu o ibuprofeno como uso diário. E diagnosticou com tendinite de ombro direito e esquerdo e encaminhou para o tratamento fisioterapeutico.
AP.: três cirurgias cesáreas e uma histerectomia.
AF.: diabetes, HAS, osteoporose.
HÁBITOS/VÍCIOS: não fumante, não etilista, caminha às vezes, alimentação relativamente saudável. EXAME FÍSICO:
INSPEÇÃO: MMSS= coloração normal em todo o membro, sem manchas, sem alterações posturais, apresenta encurtamentos de ambos os membros, sem deformidades, sem presença de edema.
MMII= a paciente não estava com vestimenta adequada para que a inspeção fosse possível de ser realizada.
PALPAÇÃO: MMSS=rigidez articular (art. Ombro,cotovelo) MMII= a paciente não estava com vestimenta adequada para que a palpação fosse realizada.
MENSURAÇÃO:
OMBRO | Flexão | Extensão | Abdução | Adução | Direito | 85° | 20° | 55° | 9° | Esquerdo | 70° | 30° | 50° | 10° | | | | | |

TESTES DE FORÇA MUSCULAR: OMBRO | Flexão | Extensão | Abdução | Adução | Direito | IV | III | III | III | Esquerdo | IV | III | III | III | | | | | |

TESTES ESPECIAIS:
Teste de Appley OMBRO |