Ficha Anamnese - Florais

Páginas: 2 (304 palavras) Publicado: 15 de maio de 2014
Ficha de anamnese para Terapia Floral

Nome:________________________________________________________________________
Data nascimento: ___/___/___Endereço:_____________________________________________________________________
Bairro:_____________________Telefone:(____)______________________________________email:________________________________________________________________________
Profissão:__________________ Estado civil:_________________________________________
Filhos:________________________________________________________________________

Padrão corporal:Atividade física regular? Não ( ) Sim ( ) Qual? _______________________________________
Cirurgias?_____________________________________________________________________Fraturas?_____________________________________________________________________
Dores?_______________________________________________________________________

Saúde:
Pele ( )__________________ Ginecológico / urológico ( )___________________Endócrino ( ) __________________ Renal ( ) ___________________ Digestivo ________________ Circulação / coração ( )__________________ Pressão: ____________Respiratório ( )____________________ Ósseo/coluna ( ) _____________________________ Funcionamento intestinal:_______________Alergias( )_____________________Diabetes( ) ______________
Faz uso de algum métodocontraceptivo? __________________________________________
Menopausa( ) Faz reposição hormonal?____________________________________________
Histórico oncológico:________________________________
DoençasAnteriores:______________________________
Tratamentos Anteriores:_________________________________________________________
Atualmente faz acompanhamento médico, psicológico ou outra terapia?_____________________________________________________________________________
Faz uso de alguma medicação? ______________________________________________________________________

Alimentação:...
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