exames contrastados

TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
Exames Contrastados
1 - DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE:
Nome:_______________________________________________________________________
Idade:_______ Sexo:_______ Peso __________
RG:_________________ CPF: ___________________
Nº. do Atendimento________________
Data do Atendimento: _____/_____/______
Nome do Médico Solicitante: ___________________________ CRM_________
Exame: _________________________________________
2 - DO RESPONSÁVEL LEGAL
(nos casos em que a pessoa que for realizar o exame for menor de idade, ou seja, incapaz). Nome: ______________________________________________________
RG:______________ CPF: _____________________
Vínculo: Pai ( ) Mãe ( ) Cônjuge ( ) Filho(a) ( ) Outro ( )________________
Endereço: _______________________________________________________
Telefone:_____________residencial:______________celular:______________
O presente questionário tem por objetivo identificar os pacientes alérgicos ou potencialmente alérgicos, assim como diabéticos ou com insuficiência renal, que ao realizarem estudos radiográficos, necessitem utilizar contraste iodado, e que eventualmente possam necessitar de atendimentos específicos.
3 – QUESTIONÁRIO DE PRECEDENTES ALÉRGICOS PARA USO DE CONTRASTE
Motivo do exame (queixa e duração):
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
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1. Está em jejum
( ) Sim ( ) Não. Há quantas horas?______________
2. Você tem algum tipo de alergia? (medicamento, pó, pelo de animais, alimentos)
( ) Sim ( ) Não. Qual?______________________________________
3. Você já apresentou alergia a Penicilina, Sulfa ou medicamento iodado por via oral ou cutânea? (Xarope, Iodo)
( ) Sim ( ) Não. Qual?______________________________
4. Você já fez algum exame que necessitou do uso do contraste pela veia ou por via oral?
(Tomografia, cateterismo, urografia excretora e