Evolução de Enfermagem

48 anos, usuária compareceu ao ambulatório de quimioterapia para infusão de medicamentos. Veio deambulando sem auxílio, lúcida, orientada e sozinha. Relata se sentir bem, porém cansada e frequentemente com dores em toda região da coluna, ombros, punhos e quadril; Diagnosticada há 16 anos com Retocolite e atrite enteropática; Diagnosticada há 5 anos com colangite e aguarda cirurgia; Boa interação familiar e estímulo para o tratamento; Comparece ao “vigilante do peso”, realizando dieta com boa qualidade e quantidade, além de ingesta hídrica satisfatória; Eliminações vesico-intestinais presentes; Realizou a retirada das tonsilas palatinas quando criança, uma cesariana de 1 dos 3 filhos, retirada de cisto sebáceo e realização de laqueadura; Pais portadores de H.A.S e mãe com quadros de angina; Faz o uso de Amitriptlina ½ cp. 12,5 mg no período da noite, Sulfassalazina 3x/dia, Ác. Fólico 5mg, Sertralina 1 cp. 50 mg em jejum ao acordar, além dos medicamentos que são administrados no ambulatório, Infliximabe 100mg e Hidrocortisona 100mg; Foi aposentada por invalidez devido ao seu problema patológico de retocolite e não aceitou a princípio esta situação; Ao exame físico: Mucosas oculares hipocoradas, cavidade nasal, oral e auriculares sem alteração. Cadeia ganglionar impalpável. MMSS íntegros e sem alterações. MMII com edema, cacifo 2+/4+, pulso pedioso presente. Ausculta cardíaca normofonética em questão de ritmo e intensidade. P.A: 110x80 mmHg, T° Ax: 36,5°C, Pulso: 70 bpm. Diagnóstico de Enfermagem: Dor crônica, caracterizada por patologia diagnosticada há 16 anos, sendo ela a retocolite (SIC), queixa verbal de dor e alteração da capacidade de realizar as atividades cotidianas antes executadas. Disposição para comunicação aumentada, definido por expressar satisfação com a capacidade de compartilhar informações ou conceitos com outras pessoas. Deambulação prejudicada relacionada a dor. Disposição para autocuidado melhorado, caracterizada por expressar desejo de aumentar