estudo de caso

ESTUDO DE CASO

1. Identificação

Antonio da Silva, 42 anos, masculino, brasileiro, branco, casado, não possui filhos, ateu, ensino médio completo, lavrador, 20 de fevereiro de 2014, encontrava-se no P.S.M, queixava-se de dor abdominal intensa, residência fixa em zona rural, tratamento inicial.

2. Dados Clínicos
Não realizou exames laboratoriais, faz uso de ervas medicinal em sua residência.

3. Entrevista e Observação do Paciente
Dor abdominal e quadro de diarréia intensa;
Medo de agulhas, medo de perder o trabalho;
Não sabe que está doente pensa que foi algo que ingeriu;
Leigo sobre o tratamento;
Nunca foi hospitalizado;
Procurou assistência devido a dor intensa que não passava com as ervas;
Nunca foi ao dentista, ele mesmo extraiu os dentes, possui ausência de todos os dentes;
Quer ser atendido o mais rápido possível para não perder o trabalho;
Referiu ter sido bem atendido pelo medico e equipe de enfermagem, todos atenciosos;
Não quer permanecer hospitalizado;
Não se recorda quando tomou a ultima vacina.

4. Necessidades Básicas na Hospitalização
Refere dormir cedo, as 20h e acordar as 04:30h, em decúbito dorsal com travesseiro;
Faz 3 refeições diárias em grande quantidade, porém sem variedade no cardápio, se alimenta de arroz, feijão, ovo frito, farofa, toucinho, carne de porco mau passada (animal abatido na própria residência);
Faz uso de fossa, defeca 2 vezes ao dia, refere constipação, urina 3 vezes ao dia;
Não pratica atividade física, pois seu trabalho ocupa todo seu tempo.

5. Exame Físico
Paciente com 70 kg, 1,80 de altura, 80 bpm, 16 rpm, eupneico, pressão 130x80mmHg, glicemia 90mg/dl, pulso apical ____??__
Paciente consciente, orientado, contactuando, Glasgow 15;
Cabelo raspado, couro cabeludo integro, porém sujo;
Apresenta face cansada, abatido, fáceis de dor, pálido,
Pele desidratada, queimado de sol, com sujidade;
Ausência de dentes, lábios e mucosas ressecados;
Tórax anterior apresentando tiragem intercostal,