Esporte não convencional

Proposta de Dosímetro para Estagiário
1. Documentos necessários para cadastro (somente no primeiro mês): Enviar por fax [phone], ou e-mail ([e-mail]): - Cadastro de Estagiário (última página desta proposta) - Xerox do CPF e do RG - Comprovante de Endereço com CEP (pode ser conta de luz ou telefone) - Comprovante de Depósito ou pagamento em dinheiro 2. Valores para depósito, ou transferência: Estado RS, SC, PR SP, MS, RJ, DF, ES, MG, GO, MT BA, TO, AC, AL, RO, SE, PB, PE, PI, AP, AM, CE, MA, PA, RN, RR Primeiro mês R$ 115,00 R$ 125,00 R$ 135,00 Demais meses R$ 45,00 R$ 55,00 R$ 65,00

2.1 Discriminação dos valores da tabela acima: Caução* Valor mensal do dosímetro Taxa de expedição (SEDEX) – RS, SC, PR Taxa de expedição (SEDEX) – SP, MS, RJ, DF, ES, MG, GO, MT Taxa de expedição (SEDEX) – BA, TO, AC, AL, RO, SE, PB, PE, PI, AP, AM, CE, MA, PA, RN, RR Taxa de emissão de 2ª via de Relatório de Dose, por página (carta registrada) R$ 70,00 R$ 30,00 R$ 15,00 R$ 25,00 R$ 35,00 R$ 10,00

➔ * O valor da caução será devolvido ao término do estágio, após solicitação e devolução do dosímetro.
3. Dados bancários para depósito, ou transferência: Bancos Autorizados Banco do Brasil Banrisul Bradesco Itaú Santander Agência 0010-8 0062 1979-8 7460 0079 Conta 9911-2 06.017.3430-9 4-3 03636-6 13003305-5

RQL-3014

Rev: 10

29/11/12

Cadastro de Estagiário
Nome do Estagiário Endereço Bairro CEP E-mail CPF Instituição de Ensino Local de Estágio Equipamentos (marcar os que se aplicam)
Raios X odontológico periapical ( ) Mamógrafo ( ) Raios X diagnóstico convencional (digital ou analógico) ( ) Outros – especificar ( ) ___________________

Cidade UF Telefone ( )

Sexo

Data Nasc.
_____/____/____

Cidade

Data
___/___/___

Assinatura

Dados para devolução da caução: OBS: Somente será devolvida a caução após a devolução do dosímetro, quando solicitada. Banco Favorecido Número do Dosímetro (não preencher):
RQL-3014 Rev: 10 29/11/12