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FICHA DE CONTROLE DE EPIs
FICHA N- ____

FORNECIMENTO E USO DE E.P.Is - Equipamento de Proteção Individual
1 - NOME DO EMPREGADO:

2 - MATRÍCULA

3 - SETOR

4 - FUNÇÃO:

5 - DATA DE ADMISSÃO

6 - DATA DEMISSÃO

DECLARO ter recebido da Enplan Engenharia e Construtora Ltda, o(s) Equipamento(s) de Proteção Individual - EPIs, abaixo especificado(s), nos termos dos artigos 166 e
167 da CLT, com redação dada pela Lei Federal N.º 6.514/77, objetivando a proteção da incolumidade física, bem como, a neutralização de agentes insalubres conforme o artigo 191, inciso II, da norma jurídica mencionada, e ainda, o treinamento para o uso correto do(s) mesmo(s). COMPROMETO-ME a utilizá-lo(s) sempre para os fins aque se destinam, estando ciente que o não uso incorrerá contra a minha pessoa em ato faltoso, sujeitando-me as penalidades legais. RESPONSABILIZO-ME por sua guarda, conservação, uso correto e a devolução ao SESST em qualquer estado que se encontre o equipamento, indenizando a Empresa no caso de perda, extravio ou danos por uso indevido (art. 462, parágrafo 1º, da CLT) e a comunicação ao superior hierárquico ou Técnico em Segurança do Trabalho caso ocorra qualquer alteração que o torne impróprio para o uso.
DATA
ENTREGA

QTD

DESCRIÇÃO

MOTIVO

CA n.º
A

S

P

DEVOLUÇÃO

ASSINATURA DO FUNCIONÁRIO
D

DATA

RECEPTOR

Calçado de Segurança com Biqueira de Aço
Calçado de Segurança Sem Biqueira de Aço
Camisa Manga Longa
Capacete de Segurança com Jugular
Capacete de Segurança sem Jugular
Cinto de Segurança (Modelo Paraquedista)
Luva de Latex ou PVC
Luva de Raspa
Luva de Vaqueta
Óculos de Segurança
Protetor Auditivo Tipo Plug

A = ADMISSÃO
ENPLAN ENGENHARIA E CONSTRUTORA LTDA.
Avenida Ibirapuera, 2.144 – 6º andar
Moema – São Paulo – SP
Cep: 04028-001

S = SUBSTITUIÇÃO

P = PERDA

D = DOLO

Form.RH.017-04 Matriz

DATA
ENTREGA

MOTIVO
QTD

DESCRIÇÃO

ASSINATURA DO FUNCIONÁRIO
A

A = ADMISSÃO
Data