DIREITO
1249 palavras
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AVISO DE SINISTROCNPJ/MF: 33.245.762/0001-07
MORTE NATURAL
NOME DA EMPRESA (SOMENTE QUANDO O SEGURO FOR FEITO PELA EMPRESA ONDE O SEGURADO (A) TRABALHA)
APÓLICE
SEGURADO (A) PRINCIPAL
CONTRATO
CPF
PROPOSTA
CASO O EVENTO NÃO TENHA OCORRIDO COM O SEGURADO (A) PRINCIPAL, IDENTIFICAR:
(
) ESPOSA (O)
(
) COMPANHEIRA (O)
(
) FILHOS
(
) PAIS
COBERTURA/ASSISTENCIA RECLAMADA:
(
) MORTE (
) ASSISTENCIA FUNERAL(SE HOUVER REEMBOLSO)
O (A) SEGURADO (A) ERA APOSENTADO (A)?
(
) SIM
(
(
) MORTE+ASSISTENCIA FUNERAL (SE HOUVER REEMBOLSO DA ASSISTÊNCIA)
QUAL MOTIVO?
DESDE QUANDO?
) NÃO
(
O (A) SEGURADO (A) ESTEVE AFASTADO (A) DO TRABALHO NOS ÚLTIMOS 3 ANOS?
FAVOR PREENCHER COM OS PERÍODOS DE AFASTAMENTO O QUADRO ABAIXO.
(
) TEMPO DE SERVIÇO (
) NÃO
(
) INVALIDEZ POR DOENÇA (
) INVALIDEZ POR ACIDENTE (
) POR IDADE
) SIM.
PERÍODOS:
_______/______/______
A
_______/______/______ MOTIVO:_________________________________________________________
_______/______/______
A
_______/______/______ MOTIVO:_________________________________________________________
RELATÓRIO MÉDICO
FOI MÉDICO DO SEGURADO (A)?
(
) NÃO
(
) SIM
TOMOU CONHECIMENTO DE ALGUM ATEDIMENTO MÉDICO ANTERIOR RELACIONADO AO ÓBITO?
(
) NÃO
(
) SIM, INFORMAR NOME DO NOME E CRM DO PROFISSIONAL
FOI MEDICO DO SEGURADO DURANTE A DOENÇA QUE O VITIMOU?
(
) NÃO
(
) SIM, INFORME A DATA DA 1ª CONSULTA E QUADRO CLÍNICO INICIAL.
INFORME AS CAUSAS DA MORTE, INCLUSIVE COM OS RESPECTIVOS CID’S:
PRIMÁRIAS:
SECUNDÁRIAS:
INFORME (SE HOUVER) OS ANTECEDENTES CLÍNICOS QUE POSSUEM NEXO CAUSAL COM O ÓBITO: DIAGNÓSTICOS, DATAS E TRATAMENTO REALIZADOS. (INCLUINDO DOENÇAS DE BASE E
DATAS DE SEUS DIAGNÓSTICOS).
HOUVE INTERNAÇÕES ANTERIORES? EM QUAIS DATAS E LOCAIS? POR QUAIS MOTIVOS?
QUAIS OS EXAMES REALIZADOS, DATAS E RESULTADOS?
O SEGURADO (A) TINHA CONHECIMENTO DAS