direito-caso plno de saúde

Trabalho de Instituições de Direito Privado
Universidade Federal de Minas Gerais
Profª Luciana Gazzola
Alunos: Lais Harsányi de Aguiar Pinto Filipe Pereira Aline de Castro Andrade
Tema: Contrato de Plano de Saúde

Processo: 1.0647.13.013263-0/001 0132630-31.2013.8.13.0647 (1)
Relator: Des.(a) Eduardo Mariné da Cunha
Relator do Acordão: Des.(a) Eduardo Mariné da Cunha
Data do Julgamento: 11/06/2015
Data da Publicação: 23/06/2015

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA - CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE - REALIZAÇÃO DE EXAME E PROCEDIMENTO CIRÚRGICO NECESSÁRIOS AO TRATAMENTO MÉDICO DA ASSOCIADA – NEGATIVA DE COBERTURA - IMPOSSIBILIDADE - HODIERNA JURISPRUDÊNCIA DO STJ - RESSARCIMENTO DEVIDO, ATÉ O LIMITE DA TABELA DO PLANO ADERIDO - HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS - MAJORAÇÃO - POSSIBILIDADE.
Define-se o contrato de plano de saúde pela transferência onerosa e contratual de riscos futuros à saúde do contratante e seus dependentes, mediante a prestação de assistência médico-hospitalar por meio de entidades conveniadas, estipulando a administradora um prêmio a ser pago mensalmente pelo cliente, que receberá em troca assistência médica quando necessitar. Consoante a mais abalizada jurisprudência, afigura-se abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui da cobertura próteses e órteses, terapia e tratamento apropriados para determinado tipo de patologia acobertada pelo contrato.
A jurisprudência do Superior tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que mostra-se descabida a recusa de fornecimento de órteses, próteses, instrumental cirúrgico, exames ou fisioterapia, por parte dos planos de saúde, quando forem indispensáveis para o sucesso do procedimento cirúrgico ou tratamento do paciente.
O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento para a cura de cada uma.
Mesmo nos contratos anteriores à Lei n. 9.656/98, revela-se abusiva a negativa de cobertura