Derrame Pleural

Derrame Pleural
Caso Clinico

Priscila Brito e Luiza Brito
3° Semestre – MPC II
Orientadora: Aline Dias

Relato de Caso
Informações obtidas dia 07/04/2015
 Identificação do paciente:

P.S.C, 17 anos, sexo feminino, solteira, residente em Planalto–
BA.
 Queixa principal:

Paciente refere dor torácica intensa , dificuldade de respirar
(dispnéia) e tosse.

Relato de Caso
História da doença atual:

Paciente conta que há dias vinha sentindo dores torácicas porém 5 dias antes de procurar atendimento médico as dores se tornaram intensas, acompanhadas de tosse, o faz com que essa dor seja aumentada, além de quadro febril intermitente de 38,5 e da dificuldade de respirar
(dispnéia).

Relato de Caso
Antecedentes Patológicos:

Paciente informa não ter realizado procedimentos cirúrgicos anteriores, nega ter alergias e faz uso de medicamento constante para lombalgia, nega ter conhecimento de doenças respiratórias, cardiacas, infectocontagiosas. Nega ter sido submetida a transfusão sanguínea. Relato de Caso
Revisão dos Sistemas:

Perca ponderal e não-intencional de peso de cerca de 5 kg e dispnéia mesmo a pequenos esforços.

Relato de Caso
Exame Físico:

Pupilas isocóricas, fotorreativas, desvio ocular preservado.
Pele com turgor/elasticidade diminuída.
Taquicardica
Dispnéica
FC= 117bpm
FR= 35rpm
T= 38,5 °C
PA= 110x70mmHg

Relato de Caso
Provas Diagnosticas:

Rx de tórax
Laudo Médico:

Derrame Pleural
Condições que justificam a internação:

Avaliação e conduta para drenagem de tórax.

Relato de Caso
Condutas:
 Repouso absoluto no leito
 Dieta branda, via oral.
 SF 0,9% 100ml EV 14gts/min
 Plasil 10 mg 01amp EV de 8/8 , se náusea e vômito
 Tramal 50mg diluido em 100ml SF a 0,9% EV de 8/8
 Dipirona 01amp 6/6h
 Curva térmica rigorosa
 Lexotan 3mg VO a noite

SAE- Diagnóstico/Intervenções de
Enfermagem
PROBLEMAS

DIAGNÓSTICO

META TERAPÊUTICA

PRESENÇA DE DOR

CONFORTO PREJUDICADO
DEFINIDO PELA PRESENÇA
DE SENSAÇÃO
DESCONFORTAVEL DO
INDIVIDUO RELACIONADO
A