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358 palavras 2 páginas

-505976-36485222757-3648Faculdade de Macapá – FAMA
CURSO DE FISIOTERAPIA
KAROLINE DUARTE VIEIRA
FICHA DE AVALIAÇÃO
Prontuário nº________
-435610444500
IDENTIFICAÇÃO Nome:________________________________________________________________________ Sexo: __________________ Idade: ______________ Data de Nascimento: _____/_____/_____ Cor:_________________ Peso:____________ Altura:_______________ Telefone: *res:________________________ *Celular:_____________________ Estado Civil:__________________________ Profissão: Atual _____________________ Naturalidade:_________________________ Anterior _____________________ Nacionalidade:________________________ E-mail:_______________________________________________________________ Endereço:____________________________________________________________ Bairro:___________________ Cidade:_________________ Est:______ CEP:_______________ Escolaridade: ( ) 1º Grau ( ) 2º Grau ( ) 3º Grau
-42291012001500

DECLARAÇÃO: Eu,__________________________________________________RG____________________ Declaro para os devidos fins, que os esclarecimentos que se seguem, referentes ao meu estado de saúde geral, são verdadeiros e nenhum fato importante será omitido. Macapá,____ de ______________ de ________
_________________________________________
Assinatura do Paciente ou Responsável
-556895121285Encaminhado por:_________________________________________________________
Examinador:__________________________
Data da Entrevista: _____/_____/_____ Data do início do tratamento: _____/_____/_____
Diagnóstico Médico:________________________________
Diagnóstico Fisioterapêutico:__________________________________
00Encaminhado por:_________________________________________________________

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