Clínica Médica

EBF, 73 anos, brasileiro, branco, engenheiro aposentado, natural do Rio de Janeiro.

QP: “fraqueza muscular”

HDA: Refere início dos sintomas há cerca de 7 meses, época em que observou redução da força muscular de predomínio proximal nos membros superiores e inferiores que o impedia de executar atividades cotidianas (pentear os cabelos, subir escadas). Evoluiu com intensa limitação da marcha, culminando com o uso de cadeira de rodas nos últimos dois meses. Atribuiu seus sintomas a uma antiga ruptura do manguito rotatório e a artrose nos joelhos, fato que postergou a procura ao médico. Negava dificuldade de deglutição, edema articular, fenômeno de Raynaud ou distúrbio da sensibilidade. Referia perda ponderal de aproximadamente 11kg desde o início da doença. Nos últimos 30 dias observou edema de membros inferiores. Procurou então seu cardiologista que solicitou exames complementares e após observação de grande elevação da creatinofosfoquinase, suspendeu o uso de atorvastatina. Realizou dosagens seriadas das enzimas musculares, sem redução dos níveis séricos de CK, sendo então internado para melhor investigação.

HPP: HAS há 10 anos em uso de hidroclorotiazida 25mg/dia e enalapril 40mg/dia. DM 2 diagnosticado há 3 anos, em uso de metformina 1700mg/dia. Submetido a endarterectomia carotídea há 2 anos, fazendo uso de atorvastatina 20mg/dia e AAS 200mg/dia desde então.

HFIS: Fumou 55 anos cerca de 2 maços/dia. Etilista de cerveja (15 latas nos finais de semana) e whisky (1 dose/dia).

HFAM: Pai diabético falecido de AVC, mãe falecida após cirurgia, de causa não esclarecida.

Exame Físico: Paciente vigil, orientado, discurso fluente, pletórico, presença de edema com cacifo, ascendente dos membros inferiores até a parede abdominal. PA: 140X80mmHg, FC: 92bpm, FR 22irpm, TAX: 36,2°C. Mucosas coradas, hidratadas, enchimento capilar lentificado principalmente nos membros inferiores. Os pulsos distais eram de amplitude diminuída. Presença de grande