AVC - acidente vascular cerebral

UNIVERSIDADE DE SANTA CRUZ DO SUL – UNISC
CURSO TÉCNICO EM ENFERMAGEM

ESTUDO DE CASO

ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL - AVC

Capão da Canoa, Outubro de 2014.

DADOS DE IDENTIFICAÇÃO

Nome: Flávia Nunes Gothe
Turma: 3
Data: 16/10/2014
Professor: Rossana Fraga
Disciplina: Estágio curricular em Clínica Médica

Dados de identificação do paciente
Nome do paciente: M.N.A.S.
Idade: 42 anos
Procedência: Capão da Canoa
Leito: 217 C

Diagnóstico médico
# Etilista;
# AVCi ESQ em 01/10 com transformação hemorrágica;

HISTÓRICO DE ENFERMAGEM
Nome: M.N.A.S.

Leito: 217 C

Data: 07/10/2014

Horário: 11:00 horas

Paciente M.N.A.S, 42 anos, sexo masculino, nascido em 25/12/1971, branco, vendedor ambulante, sem histórico familiar, brasileiro, natural da Bahia, procedente de Capão da Canoa/RS. Paciente irresponsivo, afásico e torporoso.
Internado pelo SUS, no dia 02/10/2014, às 14:16 horas, sendo trazido pelo
SAMU, etilizado com diagnóstico suspeito de acidente vascular cerebral isquêmico. Chega desacompanhado e não se tem informações sobre familiares próximos. EXAME FISICO

Paciente restrito ao leito, agitado, ansioso, desorientado, irresponsivo, mantido com contenção mecânica nos quatro membros e tórax. A pele encontra-se hidratada, normotérmica, turgor presente, boa vascularização e perfusão sanguínea em MsSs e Msis. Unhas sem alterações, couro cabeludo íntegro, pupilas isicóricas, mucosa ocular lubrificada e normocorada, plegia a direita, extremidades perfundidas e aquecidas, ausência de cianose. Pulso cheio, abdômen flácido, ventila em ar ambiente, tórax simétrico com boa

expansibilidade pulmonar, AVP em MSD salinizado, recebe dieta enteral por
SNE em BI a 50ml/h, SVD com bom volume de diurese, faz uso de fralda descartável, eliminações intestinais ausentes. Sinais vitais: FR: 21 mrm, FC:
76 bpm, TAX 36,8ºC, PA: 140X90 mmHg. Segue sem acompanhante, sob os cuidados da equipe de enfermagem, não há informações de familiares