AVC - acidente vascular cerebral

Páginas: 9 (2054 palavras) Publicado: 20 de outubro de 2014
UNIVERSIDADE DE SANTA CRUZ DO SUL – UNISC
CURSO TÉCNICO EM ENFERMAGEM

ESTUDO DE CASO

ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL - AVC

Capão da Canoa, Outubro de 2014.

DADOS DE IDENTIFICAÇÃO

Nome: Flávia Nunes Gothe
Turma: 3
Data: 16/10/2014
Professor: Rossana Fraga
Disciplina: Estágio curricular em Clínica Médica

Dados de identificação do paciente
Nome do paciente: M.N.A.S.
Idade: 42anos
Procedência: Capão da Canoa
Leito: 217 C

Diagnóstico médico
# Etilista;
# AVCi ESQ em 01/10 com transformação hemorrágica;

HISTÓRICO DE ENFERMAGEM
Nome: M.N.A.S.

Leito: 217 C

Data: 07/10/2014

Horário: 11:00 horas

Paciente M.N.A.S, 42 anos, sexo masculino, nascido em 25/12/1971, branco,
vendedor ambulante, sem histórico familiar, brasileiro, natural da Bahia,
procedentede Capão da Canoa/RS. Paciente irresponsivo, afásico e torporoso.
Internado pelo SUS, no dia 02/10/2014, às 14:16 horas, sendo trazido pelo
SAMU, etilizado com diagnóstico suspeito de acidente vascular cerebral
isquêmico. Chega desacompanhado e não se tem informações sobre familiares
próximos.

EXAME FISICO

Paciente restrito ao leito, agitado, ansioso, desorientado, irresponsivo, mantidocom contenção mecânica nos quatro membros e tórax. A pele encontra-se
hidratada, normotérmica, turgor presente, boa vascularização e perfusão
sanguínea em MsSs e Msis. Unhas sem alterações, couro cabeludo íntegro,
pupilas isicóricas, mucosa ocular lubrificada e normocorada, plegia a direita,
extremidades perfundidas e aquecidas, ausência de cianose. Pulso cheio,
abdômen flácido, ventila emar ambiente, tórax simétrico com boa

expansibilidade pulmonar, AVP em MSD salinizado, recebe dieta enteral por
SNE em BI a 50ml/h, SVD com bom volume de diurese, faz uso de fralda
descartável, eliminações intestinais ausentes. Sinais vitais: FR: 21 mrm, FC:
76 bpm, TAX 36,8ºC, PA: 140X90 mmHg. Segue sem acompanhante, sob os
cuidados da equipe de enfermagem, não há informações de familiaresno
prontuário e o mesmo não encontra-se em condições de relatar algo.

Prescrição médica
Dietas
1. Dieta enteral 50ml/h

(polimérica, normocalórica, isenta de lactose,

sacarose e glúten).
2. Água
Obs.: Via SNE 250ml – 4x ao dia
Medicamentos
3. Sinvastatina 20mg comp – 2 comp – VO – Noite
4. Omeprazol 20mg caps – 1 caps – VO – Jejum
5. Captopril 25mg comp – 2 comp – VO – 4/4hsObs.: Se PAS > 160 ou PAD > 100
6. Heparina sódica 5000UI/0,25ml – 1 ampola – SC – 12/12hs
7. Diazepam 10mg comp – 0,5 comp – VO – 8/8hs
8. Haloperidol 1mg comp – 1 comp – VO – 8/8hs
9. Haloperidol 5mg/ml sol Inj – 1 ampola – IM – 1x ao dia
Obs.: Se agitação intensa.
Soroterapia
10. Cloreto de sódio 0,9% - 100ml – 2 bolsas – Uso contínuo
Exames Laboratoriais
11. Hemograma completo
12. Sódiosérico
13. Potássio sérico
14. Uréia sérica
15. Creatinina sérica

16. Plaquetas – contagem
17. EQU Rotina de urina
18. Urocultura amostra
19. Hemocultura (amostra 1)
Exames de diagnóstico por imagem
20. RX de tórax lateral
Fisioterapia
21. Fisioterapia motora + respiratória -1x ao dia

Prescrição de Enfermagem
 Bomba de infusão para dieta enteral.
 Troca de fixação de SNE.
Testar sonda antes de administrar a dieta.
 Observar e registrar sinais de lesão tissular.
 Realizar mudança de decúbito.
 Manter grades de proteção elevadas.
 Verificar sinais vitais.
 Verificar oximetria.
 Manter cama com rodas travadas.
 Aspirar secreções da cavidade oral.
 Sentar paciente na poltrona.
 Estimular exercícios respiratórios.
 Orientar paciente e familiaresquanto ao risco de queda.
 Comunicar alterações no local da venóclise.
 Realizar banho no leito.
 Realizar higiene do couro cabeludo.
 Observar nível de consciência e comunicar anormalidades.

ABORDAGEM TEÓRICA
ANATOMIA E FISIOLOGIA DO ORGÃO AFETADO

O cérebro localiza-se dentro do crânio, é o maior órgão do sistema nervoso e o
principal centro de regulação e controle das atividades...
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