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PLANILHA PARA COTAÇÃO
O preenchimento de todos os campos são obrigatórios para a realização do cálculo

DADOS DO SEGURO:

( ) Seguro Novo ( x ) Renovação Qual Seguradora: CAIXA SEGUROS__________
Vencimento da apólice: __20_/__09_/_2012 Número da sua apólice: 1103100002946-0________
Qual a classe de bônus da apólice vigente? _10_____ Houve sinistro: ( )sim ( X )não

SEGURADO:

Nome: ___NESTOR FLACH_____________________ Data de Nasc.: _13_/_04_/_1974_
Fones: ( 19 ) 312-3789_ (19 ) 9118-1986_______________ ( ) ____________________
E-mail: [e-mail]_______________________________________________
CPF: __944.607.529-72________ CNH: _00860771771__________ RG:_052170074-0___
Correntista de qual banco: CEF E BB_______________ Profissão: __MILITAR______________
Estado Civil: ____CASADO_______________ Idade dos filhos _13___/_05_/_____/____
Quer cobertura para qualquer pessoa de 18 à 25 anos: ( ) Sim ( X ) Não
Residem pessoas de 18 à 25 anos: ( ) Sim ( X ) Não

DADOS DO VEÍCULO:

Marca:_GM__________ Modelo: ___CORSA SEDAN PREMIUM 1.4___ Ano: ___2009 / 2010_
Chassi: __9BGXM19POPAC151294_ Placa: _EPN 1377___ Renavam:_196223830______
Combustível: _______________ Portas: ( ) 2 ( ) 4
Alienado: ( ) Sim ( X ) Não Quitado: ( X ) Sim ( ) Não Tempo Quitação: _A VISTA____
Opcionais: __________________________________________ Kit Gás: ( ) Sim ( X ) Não
Possui algum Alarme/Anti furto: ( X ) Sim ( ) Não Rastreador: ( ) Sim ( X ) Não
Quantidade de veículos na residência: ___1____ CEP de pernoite: __13070-115_____________
Uso do veículo: ( X ) Passeio ( X ) Locomoção diária (ida e volta) ( ) Trabalho (na rua) ( ) Estudo
Residência: ( ) Própria ( ) Alugada ( ) Vive c/ pais ( X ) Outros
Reside em: ( )Casa ( )Ap ( X