Antigona

Páginas: 2 (404 palavras) Publicado: 1 de novembro de 2012
Questionário Socioeconômico para internação na Casa da Liberdade

Dados Pessoais

Nome:__________________________________________________________RG:_________________________________CPF:_______________________
DATA DE NASCIMENTO:______________________IDADE:_____________
ESTADO CIVIL:__________________________________________________ENDEREÇO:_____________________________________________________
N°_______________ BAIRRO:______________________________________
CIDADE:_____________________________________CEP:___________________
CASA PRÓPRIA( )ALUGADA( )CEDIDA()____________________________
QUANTIDADE DE COMODOS:_________________________________________
TELEFONE RESIDENCIAL:____________________________________________CELULAR:___________________________________________________________
RECADO:____________________________________________________________
RENDA MENSAL (SOLICITANTE):______________________________________
ORIGEM: ( )LOAS/BPC ( )INSS ( )BOLSA família( ) OUTROS
QUAL?______________________________________________________________
COMPOSIÇÃO FAMILIAR:
NOME | GRAU DE PARENTESCO | IDADE | RENDA |
RENDAFAMILIAR:___________________________________________________
RENDA PER CAPITA:_________________________________________________
DESPESAS MENSAIS:
ENERGIA:__________________________ AGUA:__________________________GÁS:_________________________ ALIMENTAÇÃO:_______________________
TELEFONE:___________________________ MEDICAÇÃO:__________________
TOMA MEDICAMENTO?
SIM( ) OU NÃO ( )QUAL?__________________________________________
PARECER SOCIAL:

RESPONSÁVEL PELA ENTREVISTA__________________________________________________________CRESS:____________________________________________________________________________________
ASSINATURA DO ENTREVISTADO:
DATA:
Relação de documentos para entregar no ato da inscrição
Xerox do RG
xerox do CPF
CERTIDÃO DE NASCIMENTO OU CASAMENTO
1 FOTO 3X4...
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