ALIMENTAÇÃO X ACNE - QUESTIONARIO

ALIMENTAÇÃO X ACNE VULGAR

Obrigada pela sua participação no estudo “Influência da alimentação no desenvolvimento de Acne vulgar”. Este questionário irá avaliar alguns hábitos alimentares e estilo de vida.

Idade:
Peso:
Altura:
Escolaridade:
Grau de Acne do Voluntário (Preenchimento do entrevistador): ____________.

1. Qual seu sexo?
Feminino.
Masculino.

2. Qual a cor natural de sua pele? (Considere pele as áreas cobertas e sem bronzeado, nem autobronzeamento).
Negra.
Parda.
Clara.

3. Usa anticoncepcional?
Sim.
Não.

4. Tem ovário policístico?
Sim.
Não.
Não Sei.

5. Você tem alguma condição listada abaixo?
Hipertensão
Sim.
Não.

Diabetes
Sim.
Não.

Alergias
Sim.
Não.
Outros. ________________________________________________________________.

6. Em sua pré - adolescência você teve muita acne?
Sim.
Não.

7. Você classificaria sua pele do rosto como:
Seca.
Normal.
Mista.
Oleosa.

8. Você tem poros obstruídos? (Com pontos escuros: cravos escuros, ou pontos claros: cravos brancos).
Nunca.
Raramente.
Algumas vezes.
Sempre.

9. Sua pele é oleosa na “zona T” (testa e nariz)?
Nunca.
Às vezes.
Frequentemente.
Sempre.

10. Você apresenta comedões (cravos), pápulas (lesões arredondadas, endurecidas), pústulas (quando se nota o pus), Nódulos (lesões profundas e duras) e abscessos?
Nunca.
Raramente.
Pelo menos uma vez por mês.
Pelo menos uma vez por semana.

11. Você já teve diagnóstico de acne ou rosácea? (Rosácea é uma doença de pele da face humana, que se caracteriza por manchas avermelhadas e inflamações do tecido vascular no rosto, causando dilatação dos vasos sanguíneos da face em peles mais oleosas).
Não.
Sim.
Sim, um caso grave.
Não tenho certeza.

12. Quantas vezes você lava o rosto por dia?
De 1 a 2 vezes.
Mais de 3 vezes.
Diariamente.

13. Você usa algum tipo de cosmético no rosto? Qual?
Sim, ________________________________.
Não.

14. Sua dieta contém os